骨盆骨折护理查房.ppt

骨盆骨折护理查房,重症监护室马剑刘圣刚田晓莉2019年1月,查房的目标,骨盆骨折,骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并症和多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。,病例介绍,现病史：患者2小时前在长沟镇水牛陈河堤上骑电动车时摔倒，致头部及骨盆外伤，后左顶部及下層部裂伤，出血不止，无意识碍，无头晕，无恶心。骶尾部及臀部疼痛显，伴下肢活动障碍。无腹痛、腹胀。伤后在外未行特殊处理，急来我院就诊。门诊询病史、查体及必要辅助检查，以“多发外伤”收入院。患者自发病以来，精神差，未进食，无大小便失禁。既往史：患者自幼被发现唇裂，4岁时行手术治疗（具体不详）。平素身体健康。认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于山东省济宁市，久居本地。无疫区、疫情、疫水接触史，无特殊地区屋住史，无化学性物质、放射性物质、粉尘、有毒物质接触史，无吸毒史，无特殊药物服史，无治游史。婚育史：适龄结婚，育有1女，家庭和睦，家人均身体健康。家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。,2019年01月17日骨盆正位DR双侧耻骨上下支骨折。2019年01月17日头部、腰椎CT右侧题枕缝増宽，L12左侧横突、L45侧横突、右侧骶骨翼多发骨折。2019年01月17日腹部B超腹腔探查未见明显游离积液初步诊断1后尿道断裂2骨盆骨折双侧耻骨双下支骨折3左顶部皮裂伤4下唇部挫裂伤5L12左侧横突骨折6L45右侧横突骨折7先天性唇裂手术治疗后,主要诊疗经过,2019-01-17患者收入1CU后，诉尿意明显，但小便不能解出，查体见尿道外口血迹，胸外科医生予以导尿处理，见鲜红色血性液，且导尿管不能进入膀胱。结合患者骨盆正位DR：骨盆变形、双侧耻骨上下支骨折。医生初步考虑患者为：后尿道断裂。有急诊手术指征。,主要诊疗经过,患者神志清，心电监护持续观察示生命体征平稳，遵医嘱积极完成术前准备，备悬浮红细胞4U，病毒灭活血浆600ml。患者于15：00去手术室全身麻醉下行“尿道会师术”由骨科医师施“骨盆外固定架固定术”，术后，患者安返ICU病房。继续密切观察病情变化及引流情况。术后留置F20三腔气囊导尿管、耻骨后引流管。返室后患者情况良好，神志好，呼吸血压平稳。遵医嘱予以药物治疗。,主要药物治疗,营养支持：复方氨基酸注射液、10%GS，VC+VB6保护胃黏膜：兰索拉唑止咳化痰：氨溴索抗感染：头孢噻肟钠、左氧氟沙星止血：氨甲环酸,转归,患者生命体征平稳，于2019-1-18转胸泌尿外科继续治疗。,一、骨盆骨折相关知识,1、病因多由交通事故、意外摔倒或高处坠落等。年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。老年人骨盆骨折最常见的原因是摔倒。,一、骨盆骨折相关知识,2、病理生理骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要脏器和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病理和生理变化。,一、骨盆骨折相关知识,3、骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将其连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨融合处的外侧即髋臼，髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。,解刨图,一、骨盆骨折相关知识,3、骨盆的结构关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为0.10.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。,一、骨盆骨折相关知识,4、骨盆的生物力学特征骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。,一、骨盆骨折相关知识,4、骨盆的生物力学特征骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛，来源于第45腰神经和第13骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。,一、骨盆骨折相关知识,4、骨盆的生物力学特征盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。,二、骨盆骨折分型：,1、按骨盆骨折的部位分型A、骨盆边缘撕脱骨折B、骶尾骨骨折C、骨盆环单处骨折D、骨盆环双处骨折伴骨盆环变形,二、骨盆骨折分型：,2、Tlle和AO分型，分类为3类:A:稳定型,骨折轻度移位B:旋转不稳定但垂直稳定C:不稳定性骨折,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定骨盆骨折按骨盆环完整性受损的程度不同可分为四型：型:无损于骨盆环完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折。型:骨盆环一处断裂的骨折:一侧耻骨双枝骨折.耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。型:骨盆环两处以上断裂的骨折:耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折。型:髋臼骨折,包括髋关节中心性脱位.型为稳定性骨折型为不稳定性骨折,三、临床表现：,1疼痛：疼痛剧烈，在搬动或翻身时加重，髋关节活动也可引起疼痛。2局部肿胀压疼畸形及骨盆反常活动。3下肢短缩畸形。4.功能障碍，骨折后病人不能站立，床上翻身困难。,三、临床表现：,5.感觉运动障碍。6.体格检查：骨盆分离试验和骨盆挤压试验患者腰部触压痛。骨盆、分离挤压试验阳性。骶尾部及双部触压痛明显。双下肢因疼痛活动受限。,四、并发症,腹膜后血肿。腹腔内脏损伤。膀胱和后尿道损伤。患者尿道口见血迹，导尿时见血性液，且导尿管不能进入膀胱。直肠损伤及女性生殖道损伤。神经损伤。如膀胱和尿道损伤可出现尿血；腹内器官损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤少见。,五、处理原则及治疗,1.非手术治疗（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息34周，以保持骨盆的稳定。（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。,五、处理原则及治疗,2.手术治疗（1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。（2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆的稳定。,五、处理原则及治疗,2.手术治疗,六、护理观察,1、全身情况:神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压以及血色素等2、腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻3、排尿情况：尿色及有无排尿障碍4、肛门情况:有无肛门疼痛、出血、有无触痛5、神经损伤观察6、牵引治疗期间须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症,护理问题,P1:疼痛焦虑P2:躯体移动障碍P3:排尿和排便型态的异常P4:营养失调，低于机体需要量P5:知识缺乏P6:有皮肤完整性受损的危险P7:有组织灌注不足的危险,护理措施,P1.疼痛焦虑1：合理应用非药物性止痛措施，分散注意力。2：心理护理,尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系3:协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于噪杂或是寂静。4：患者心理压力大，害怕自己不能恢复正常。护理人员应关心体贴患者，多与之沟通，使其在短时间内尽快接受护理指导，积极配合疗。探视期间，与家属沟通，共同做好患者的心理护理。,护理措施,P2:躯体移动障碍1:指导患者绝对卧床休息。协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2:翻身或移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3:告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4:指导并协助病人进行功能锻炼。双上肢的主动运动，双足背伸跖屈，深呼吸，有效咳嗽，肢体肌的等长舒缩等,护理措施,P3:排尿和排便型态的异常1:观察患者有无排尿困难，尿量及色泽，有无腹胀和便秘。2:导尿护理，对于尿道损伤致排尿困难者予留置导尿，并加强尿道口及尿管的护理，保持尿道通畅，严格无菌操作，防止逆行感染。3:鼓励病人进食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水，保持大便通畅4:发生便秘者，遵医嘱用药，开塞露肛塞，生大黄敷脐，腹部顺时针按摩等,护理措施,P4:营养失调，低于机体需要量1:遵医嘱禁食，及时输液输血治疗。2:遵医嘱进食，早期给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食。后期给予高蛋白、高维生素、高糖、高镁的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。少量多餐，满足机体的需要,护理措施,P5.知识缺乏1：向病人及家属介绍疾病的相关知识，及术前后的注意事项。2：经常和患者交流，增加患者的知识。3:指导患者进行相应的功能锻炼。,护理措施,P6:有皮肤完整性受损的危险1:平卧位休息，每2小时翻身一次,避免局部长期受压。2:翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑3:使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。4:保持功能体位。5:鼓励摄入充足的营养物质和水分。,护理措施,P7:有组织灌注不足的危险1:观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量休克，应注意观察患者神志、脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。2:建立静脉输液通路，及时按医嘱补液和输血。3:及时止血和处理腹腔内脏器官损伤4：注意观察四肢末梢血运,牵引护理由于持续牵引，病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症的发生。牵引带宽度要适宜，以保证牵引的有效性。保持病人床铺平整、干燥，牵引带平坦无褶，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。下肢牵引时，必须双侧同时做牵引，以防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。防止感染，牵引孔处滴酒精。,生活护理,1骨盆骨折病人可有骨折刺激后腹膜而引起自主神经功能紊乱，容易发生便秘。应指导病人进食营养丰富、易消化的食物，鼓励病人多饮水，多食水果、蔬菜，以提高机体抵抗力，预防便秘。2做好病人的基础护理，满足病人的生活需要，鼓励病人做力所能及的事，逐渐培养自立能力。,康复功能锻炼,1病人卧床休息期间，每2小时翻身一次，仰卧与侧卧交替，注意侧卧时健侧在下。伤后