神经系统疾病常见护理诊断及护理措施.ppt

神经系统疾病常见护理诊断及护理措施,神内二丁玉华,神经系统疾病常见护理诊断（一）：。,神经系统疾病常见护理诊断（二）：。,一、自理缺陷,相关因素,病人能够参加正常社会交往、病人愿意主动与他人进行交流。,护理措施,评估病人以前的社交形态。经常与病人讨论他比较感兴趣的事情。协助病人参加适合认知水平的社会活动。为病人制定每日活动计划，注意动静结合。避免过多过强声光刺激。设法集中病人注意力。,二、社交障碍,3,三、吞咽困难,四、焦虑,一相关因素:健康受到威胁。语言交流困难。经济困难。不适应环境。社会地位改变。二预期目标:能说出引起焦虑的原因。能运用有效方法放松自己。主动倾诉。三护理措施。同情关心病人，评估焦虑程度。帮助其熟悉环境，建立护患关系。病人不良情绪时不要制止耐心倾听。向病人讲解疾病过程及预后，给于正确指导。创造安静舒适的环境。提供多样娱乐活动。,(1）一相关因素:发病突然。对疾病的过程和治疗不熟系。,五、知识缺乏。,一相关因素:咳嗽反射减弱或消失。呼吸肌麻痹或无力。呼吸道分泌物增多。长期卧床体位不当。智力障碍。,二预期目标:病人掌握有效咳嗽排痰的方法。病人呼吸道通畅。,三护理措施:观察病人痰液性质、量。将头偏向一侧，及时吸出分泌物。保证充分水分摄入。雾化吸入及气道湿化。准备气管插管，用物及抢救物品。定时翻身拍背，有利于痰液排出。记录观察患者呼吸频率呼吸及深浅度。观察口唇指甲的颜色，必要时给予吸氧。,六、清理呼吸道无效。,相关因素:体力和耐力下降。疼痛和不是。意识障碍。感觉部分或全部消失。骨折。平衡和协调功能下降。神经肌肉受损。,预期目标:病人在卧床期间能够得到满足。病人能够独立或在协助下进行躯体运动。,护理措施:评估病人躯体移动障碍的程度指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。协助病人保持肢体和关节的功能位。定时翻身更换体位。指导病人功能锻炼。,七、躯体移动障碍,一相关因素:智力迟钝，失语症。声带麻痹。与治疗有关的失音:如气管插管或切开。听力障碍。心理精神，障碍。地域文化差别。,三护理措施:评估病人沟通障碍的程度。护士说话语速适中，吐字清晰。护士要有耐心和爱心鼓励用纸笔进行交流。多与家属沟通了解思想状况。鼓励病人大声说话及朗读，给于适当鼓励。,二预期目标:建立至少一种有效沟通方式病人及家属对沟通表示理解。,八、语言沟通障碍,9、营养失调。（低于机体需要量）,一相关因素:进食困难消化吸收障碍。呼吸功能障碍。机体消耗量增加。心理障碍。缺乏营养方面的知识。偏食。二预期目标:保持病人的体重不变或略有提高。每日热量供应满足机体需要量。三护理措施:根据病人病情选择合适饮食种类及进食方式。与病人家属一起讨论发生营养不良的原因。保持食物色香味俱全，根据病人饮食爱好搭配食谱。对病人及家属进行相关知识宣教。少食多餐做好心理护理，鼓励适当活动。注意监测病人血红蛋白，白蛋白等生化指标。,预期目标,与病人体液不足，无脱水症出现。水电解质处于平衡状态。尿相对密度维持在正常范围内,10、体液不足,护理措施,鼓励病人增加水分摄入，记录24h小时出入水量。保证病人足够蛋白质，维持正常渗透压。高热病人要有物理和化学降温措施。进行有关饮水和健康保健方面的教育,相关因素,意识丧失，感觉缺失。留置尿管。膀胱过度充盈。不习惯床上排便。语言障碍。神经传导功能紊乱。尿路感染。,生产装配,病人不因排尿异常而产生不适。病人能自我控制排尿。,11、排尿方式改变,护理目标,生产装配,分析并找出排尿方式改变的原因，协助排尿。认真观察并记录患者尿液的量，颜色，性质。指导病人增加骨盆肌力。保持病人床铺干燥。保留尿管的病人，每日进行膀胱功能训练。瘫痪病人要进行康复训练。注意心理护理。给予营养支持疗法。,护理措施,相关因素,感染。中枢神经系统障碍,预期目标,护理措施,体温不超过39，给予物理降温或药物降温观察效果。给予清淡容易消化，高热量高蛋白饮食。做好口腔护理，鼓励病人多饮水。,12、体温过高。,病人体温保持正常,13、便秘,一相关因素:长期卧床。饮食过少或水分摄入不足。精神状态改变。泻剂依赖。肛周疼痛。生活不规律。排便环境不适应。二预期目标:病人自行正常排便。病人掌握保持大便通上的饮食方法。三护理措施。改变不良饮食习惯，多饮水。多吃蔬菜水果及粗纤维食物。养成良好生活习惯。根据个人情况制定活动计划，促进肠蠕动。不能过分用力排便。保持会阴部清洁，防止感染。,相关因素,长期卧床，生活完全依靠他人。疾病反复发作。不能有效与人沟通。相关知识缺乏。,预期目标,病人能维持日常生活及社交活动。保持心情舒畅。,护理措施,鼓励病人说出自己的感受。建立良好护患关系，尽量不采取强制性措施。向病人讲解有关保健知识。,14、无能为力,健康状况改变。不能正常交流。运动受限制。感觉障碍。环境不熟悉。知识缺乏,相关因素,15、恐惧,病人能说出恐惧的原因。能够自我应对。恐惧感消失。,预期目标,为新入院病人介绍环境，医务人员态度和蔼。主动向病人介绍治疗及护理知识。鼓励病人之间交往。指导病人自我放松。,护理措施,相关因素,预期目标,护理措施,生理及心理改变。自我否定感。社交形象改变。依赖别人,病人能采取积极的应对方法。能积极地表现自我价值。,护士深入病房与病人交谈，了解所思所想。为病人制定护理计划。鼓励病人向工作人员提问，耐心解答。让病人做力所能及的事情，提高自信心。取得家庭支持，恢复自信。,16、自尊紊乱,17、睡眠形态紊乱,病人诉说疼痛减轻或消失。病人自己能有效的缓解疼痛。,评估病人疼痛产生的原因及程度。各项操作时尽量减轻病人的痛苦。减少环境的不良刺激，分散注意力。严密观察生命体征。调整舒适卧位。必要时给予止痛剂或脱水剂。,脊髓的病变。颅内压增高。长期卧床，体位不当。化学物质刺激。组织的炎症或创伤。,18、疼痛,相关因素,重度营养不良。长期卧床，减少活动。瘫痪，缺乏正确训练。,19、有废用综合征的危险,预期目标,护理措施,病人愿意接受帮助进行活动。病人能正确主动使用康复训练器具。,向病人家属讲解功能锻炼的重要性。有计划进行指导病人主动运动。帮助进行被动的患肢功能锻炼。保证个人卫生，预防并发症。帮助病人建立自信心，提高自理能力。,相关因素,预期目标,护理措施,20、有受伤的危险,意识改变。疲乏无力。感觉障碍。平衡功能障碍。精神障碍。肢体活动障碍。癫痫发作。,病人不发生意外受伤。病人和家属能采取自护措施,向病人和家属讲解医院各项设施的使用方法。病人有不适感时，就地而坐，以免摔伤。病房光线充足，无障碍物。长期卧床病人日用品放在容易拿取处。病人外出活动时有人陪伴。,预期目标,护理措施,病人进食和水时不发生窒息。病人无误吸。,餐前病人要休息半小时以上。进餐时体位合适，注意力集中。少量多餐。必要时鼻饲饮食。昏迷病人及出现呕吐时的病人头偏向一侧。床旁备好吸引器,21、有误吸的危险,22、有皮肤完整性受损的危险,长期卧床，局部受压。皮肤脆弱。体液刺激。水肿。营养不良。皮肤骚痒。皮肤感觉迟钝或消失。,病人不发生皮肤破损。病人和家属知道皮肤的自我护理方法。,保持个人卫生，勤换衣物。定时翻身按摩皮肤。指导病人和家属正确使用大小便器。指导病人床上活动的技巧。经常为病人修剪指甲。使用热水袋时温度不要过高并包裹。向病人和家属讲解皮肤护理的方法和危险因素。,相关因素,预期目标,护理措施,相关因素,颅内压持续增高。癫痫持续