泌尿妇科手术的进展——应力性失禁

泌尿婦科手術的進展應力性失禁,張偉麗醫生/廖宇新醫生香港伊利沙伯醫院婦產科,應力性失禁(USI)的治療,藥物治療骨盆底肌運動功能性電刺激外科手術,外科手術(多於150種),陰道前壁修補術膀胱頸懸吊術吊床帶手術,TVT充填物注射人造閉鎖,陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術,外科手術,益處,風險,最好長期功效,最小併發症,陰道前壁修補術,優點低風險適合年老併發症少體弱病者技術要求不高缺點治愈率低(60%)基本上和骨盆底肌肉運動差不多,陰道前壁修補術,陰道前壁修補術的主觀成功率,陰道前壁修補術的客觀成功率,膀胱頸懸吊術,利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術-腹式-腹腔鏡式,針線式懸吊術,Pereyra氏Stamey氏針線式膀胱頸懸吊術Raz氏,Pereyra,Raz,Stamey,針線式懸吊術,成功率Pereyra4788%Stamey3290%Raz3596%,Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率,Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率,針線式懸吊術,併發症膀胱損傷尿道損傷膀胱不穩730%尿液滯留2%,恥骨後懸吊術,Burch布區氏MMK,MMK氏恥骨後懸吊術,Marshall,Marchetti,Krants利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜,MMK氏恥骨後懸吊術,MMK氏恥骨後懸吊術,併發症和成功率類似Burch氏手術併發骨髓炎5%,MMK手術的客觀成功率,Burch氏恥骨後懸吊術,利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（Coopersligament）腹式腹腔鏡式,腹式Burch氏恥骨後懸吊術,Burch氏恥骨後懸吊術,Burch氏恥骨後懸吊術,成功率短期90%五年80%十年75%患有尿道閉鎖壓低的病者，成功率較低,Burch恥骨後陰道懸吊術的主觀成功率,Burch恥骨後陰道懸吊術的客觀成功率,Burch氏恥骨後懸吊術,併發症膀胱不穩510%排尿不順1015%直腸垂脫517%,腹腔鏡式陰道懸吊術,基本上和腹式手術一樣有微創手術的好處失血少傷口復原快術後復原快,腹腔鏡式陰道懸吊術,缺點成功率稍低手術時間較長費用較多,腹腔鏡式陰道懸吊術,由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告保留膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口,腹腔鏡式陰道懸吊術,手術步驟低截石位(lithotomyposition)尿導管引流經腹腔/腹腔外式4進口,進入恥骨後腔將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合,腹腔鏡式陰道懸吊術,腹腔鏡式陰道懸吊術,優點視野良好失血量減少腹部傷口細少，復原較快較佳之即時術後復原更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為持久較少排尿困難(?更少疼痛，?膀胱頸提升不足),腹腔鏡式陰道懸吊術,缺點學習時間較長?同樣成功率價錢較貴手術時間增加平均為92分鐘(30-300),腹腔鏡式陰道懸吊術,腹腔鏡式陰道懸吊術,結果至今為止未有長時間跟進的大型調查報告Javis氏於2019年關於傳統式的陰道懸吊術調查指出，約6990%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發,腹腔鏡式陰道懸吊術,Lobal&Sand(2019)25病例回溯性分析3個月主觀性治愈率為89%1年主觀性治愈率為86%2年主觀性治愈率為69%(2)Ross(2019)40病例回溯性分析6星期治愈率為98%2年治愈率為90%,腹腔鏡式陰道懸吊術,(3)Burton(2019)60病例之隨機予期性分析手術時間較長，惟膀胱受損機會相同復原時間較快12月治愈率為74%(傳統式為93%)3年治愈率為60%(傳統式為94%)但此研究由於病例較少及術者之內視鏡手術經驗不足而被人垢病,腹腔鏡式陰道懸吊術,TsungHsienSuetal(2019)92病例之隨機予期性分析傳統式1年治愈率為96%內視鏡式1年治愈率為80%,吊床帶手術,陰式恥骨後陰道吊床術腹式腹腔鏡手術TVT,吊床帶手術,利用膀胱頸或尿道底的吊床帶改善膀胱頸過度位移增加尿道的閉鎖壓力,吊床帶手術,吊床帶手術,自體腹直肌膜腹闊筋膜,他體人類捐出豬隻組織合成物質-硅膠-Gortex-Prolene,吊床帶手術,吊床帶可固定於恥骨後恥骨上緣韌帶腹直肌,吊床手術的成功率,TVT(無張力陰道懸帶),首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於2019年發表學習時間較短手術時間較短(平均值30分鐘)可於局部麻醉下進行日間手術適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性,TVT(無張力陰道懸帶),程序局部或腰椎麻醉低截石位流空膀胱兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上,TVT(無張力陰道懸帶),陰道切口(約1公分)於尿道口近端之1公分把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間用堅固的導管使膀胱和尿道轉向將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需保持與恥骨接觸以減少血管及器官之創傷),TVT(無張力陰道懸帶),進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱調校懸帶至尿道中段之水平，並平放於尿道下調校張力不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶保持其位置，同時給尿道維持足夠的支持於術後6星期避免劇烈運動、性行為及棉條,TVT(無張力陰道懸帶)機理,假設-懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐-合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質,TVT(無張力陰道懸帶)併發症,總共約百分之三例如:尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染未發現有懸帶排斥/侵蝕/廔管,TVT(無張力陰道懸帶)成功率,尤涅斯汀於2019文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象,Skinoveranteriorpubis,Backofpubis,Anteriorvaginalwall,Lateralvaginalwall,1cmsuprapubicincisionsbilaterallyatuppermarginofsymphysispubis,1.5cmmidlineincision1cmbelowthemeatus,Amezenbaumscissorisusedtomobilizedaflapofvaginalmucosa(1-2cm),InsertionofrigidcatheterguidethroughFoleycatheterInsertionofTVTneedleintotheurethrovaginalspaceLeftindexfingerisplacedbelowtheendofneedlewithupwardpressureappliedAimingtheneedletowardabdominalwoundclosetotheposterioraspectofsymphysis,300mlsalineinbladderandaskpatienttocoughAdjusttapeuntilonlyafewdropsofurineleakCutoffthetapefromneedleandwithdrawtheplasticsheathapplyingcounterpressureusingthelongMayoscissor,充填物注射,利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去增加尿道閉鎖壓,充填物注射,可用物料自體脂肪骨膠原硅膠,充填物注射,好處安全缺