抑郁性精神障碍的治疗.ppt

1,抑郁性精神障碍的治疗,山东大学齐鲁医院神经内科曹克涌编主要摘取书：李舜伟：抗抑郁焦虑药情感障碍等书,2,抑郁性精神障碍的治疗,精神治疗躯体疾病或症状的治疗抗抑郁障碍药物应用,3,抗抑郁药的应用,在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功能失调为主。主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等密切相关;临床应用亦显示具有缓解症状的疗效。,4,目前常用抗抑郁药即为单胺氧化酶抑制剂MAOI三环类抗抑郁剂TCAs杂环类抗抑郁剂选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI。各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。对焦虑障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、疑病症等亦有效。,抗抑郁药的应用,5,如何选择抗抑郁剂,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应中国抑郁障碍防治指南起草小组,6,单胺氧化酶抑制剂MAOI吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺,抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。#服用期禁用富含酪胺的物品。对非典型抑郁如伴有焦虑症状的抑郁障碍，功能反转性抑郁(症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等)及非内源性抑郁(心理源性抑郁)疗效较好。,7,换、撤或合并用药注意事项,不宜与TCAs或SSRIs合并使用;如先用TCAs无效，可减量后加MA0Is；如先用SSRIs无效，则应仃药两周后再用MA0Is；如先用MA0Is无效，则应仃用两周后再用TCAs或SSRIs。与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。MA0Is能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精的作用。,8,三环类抗抑郁药,阻断突触前膜NE和5HT的重摄取，使突触间隙中NE和5一HT水平增高。口服后14h达血药峰值半衰期30h以上应注意.药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂，可供TCAs代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使TCAs代谢减慢，血药浓度上升；.老年的血药浓度高于年轻人；.吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降.肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升.,9,各种类型抑郁障碍均适应;改善心境，调节睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约75%-80%，。对强迫症、贪食症亦可有改善。不良反应：抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷能危象。神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。禁忌症:严重心、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用。,10,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI,抑制突触前膜摄取泵功能，使5-HT不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内5-HT含量增加，便于与突触后膜受体有最充分的结合。,11,适应症：抑郁障碍，有效率65%-70%,依从性较TCAS好7倍。但起效经常在起服3-4周后。慢于TCAs.强迫症服用量应大，持续时间应长。其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧张、疑病症等。SSRIs与MAOIs合用，或少数与TCAS合用时，可能出现中枢性5-HT综合症#，表现5-HT受体过分激动现象。一般两药不合用。,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI,12,目前应用的选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI,西酞普兰Citalopram喜普妙Cipramil氟西汀Fluoxetine百忧解Prozac帕罗西汀Paroxetine赛乐特Seroxat舍曲林Sertraline左洛复Zoloft氟伏沙明Fluvoxamine兰释Luvox,13,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI共同特点,不良反应小，安全性好Safety耐受性好，依从性佳Tolerability疗效在70以上Efficacy单剂量药贵Payment用法简单SimplicitySTEPS,14,不同SSRI的药代动力学比较,氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林西酞普兰药物代谢的自我抑制作用有有(弱)有无无半衰期(天)24(715)a0.51111.5达到稳态血浓度时间(天)30-603-54-54-56-7是否为线性动力学NoNoNoYesbYesa.去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长b.高剂量200mg时,15,抗抑郁药的“五朵金花”剂量和用法,药名剂量mg/d用法常用量mg/d最高量mg/d血药浓度ng/ml西酞普兰20qd20-6012060帕罗西汀20qd20-305030-100氟西汀20qd20-4060100-300舍曲林50qd50-10020025-50氟伏沙明50qdorBid100-200300250,16,理想的SSRI受体作用模式,17,SSRI实际作用的受体,SRI:5-羟色胺再摄取抑制,NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制,DRI:多巴胺再摄取抑制,m-ACh:胆碱能m受体拮抗,5HT2c:5-羟色胺2c激动,NOS:一氧化氮合成酶抑制,CYP:细胞色素P4501A2,2D6或3A4抑制,s:Sigma(CYP2D6高剂量时,18,五种SSRI的药理,19,喜普妙是纯粹的SSRI,西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性最强,StahlSM,JClinPsychiatry1998,20,选择性的临床意义,西酞普兰的高度选择性可以解释其超出其它SSRI更为优越的耐受性和安全性。,21,抗抑郁药之相互作用,0=少或无抑制;+=轻度抑制;+=中度抑制;+=强抑制;-=不详,22,五种SSRI的不良反应,氟西汀*氟伏草胺帕罗西汀舍曲林西肽普兰神经质恶心性功能障碍腹泻恶心呼吸道症状嗜睡尿频等震颤呕吐头痛便秘疲乏口干口干恶心厌食眩晕出汗口干出汗*每种SSRI的副反应至少比其他SSRI高1%,23,数据来自英国药物安全委员会EdwardsJG&AndersonI,1999,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(1),西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,胃肠道反应包括腹痛、恶心、口干、呕吐,10007505002500,n=945,n=143,n=196,n=255,n=49,发生胃肠道反应的患者数,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,24,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(2),全身反应包括头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,10007505002500,发生全身反应的患者数,n=563,n=113,n=129,n=276,n=42,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,数据来自英国药物安全委员会EdwardsJG&AndersonI,1999,25,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(3),神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常,西酞普兰,10007505002500,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,发生神经系统反应的患者数,n=307,n=116,n=103,n=206,n=54,数据来自英国药物安全委员会EdwardsJG&AndersonI,1999,26,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(4),精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱,10007505002500,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,发生精神反应的患者数,n=222,n=96,n=67,n=114,n=19,数据来自英国药物安全委员会EdwardsJG&AndersonI,1999,27,与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂,SSRI和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭加CNS抑制的可能性相对小：喜普妙和酒精无相互作用或作用极小；氟西汀、氟伏沙明通过抑制CYP2C19和CYP3A4，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢；苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。,28,与抗精神病药联用,精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜：氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。,29,SSRI与其他药物联用的注意点,苯二氮卓类：氟西汀、氟伏沙明可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢抗精神病药：氟西汀、帕罗西汀可加剧氟哌啶醇等EPS；氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高氯氮平的血药浓度其他抗抑郁剂：氟西汀、帕罗西汀与TCA联用可增加TCA血浓度，引起中毒；氟伏沙明与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；SSRI不可与MAOI联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互的血浓度抗凝剂：氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高华法令的血浓度，出血的发生率升高钙拮抗剂：氟西汀与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状,30,失眠的处理策略,等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）降低剂量(限制:可能会丧失疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮卓类佐匹克隆Zopiclone(忆梦返Imovane)色氨酸,31,新一代助眠药,思诺思StiLnox唑吡坦10mg5-10mg睡前15min一过性失眠短期失眠不应与苯二氮卓合用忌酒重症肌无力与65岁以上者慎用连继服用不适宜超过二周小于15岁禁用佐匹克隆Zopiclone吡嗪哌酯忆梦返Imovane3.5mg3.5-7.5mg睡前服不宜长期服用禁酒与同时服其它中枢抑制药孕、哺乳、小于15岁者不宜,32,苯二氯卓类(安定系列),品名一次用量抗焦/抑郁用量其他常用名短效苯二氯卓类半衰期1Oh15min起效维持2-3h无延续反应咪哒唑仑Midazolem7.5-15mg咪咪安定三唑仑Trizolam海乐神0.25-0.5mg三唑安定溴替唑仑Brotizolum0.25mg#去甲羟安定Oxazepm15-30mg15-30mg3/D奥沙西泮中效半衰期10-2Oh2O-3Omin起效维持4-6h#羟基安定Temazepam10-30mg10mg3/D替马西泮#氯羟安定Lorazepam罗拉2-4mg0.5-2mg3/D劳拉西泮#舒乐安定Surazepam,Estazolam1-2mg0.5-2mg3/D艾司唑仑#阿普唑仑Alprazolam0.4-0.8mg0.2-0.4mg3/D佳静安定氯氟卓ChlordizepoxideLibriun10-20mg5-10mg3/D利眠宁长效半衰期2O-5Oh3Omin以上起效维持6-8h#安定Diazepam5-10mg2.5-5mg3/D地西泮硝基安定Nitrazepam5-10mg硝西泮#氯硝安定Clozepam0.5-2mg0.25-1mg3/D氯硝西泮氟硝安定Flunitrazepam1-2mg氟硝西泮氟安定Flurazepam15-30mg氟西泮,#兼有抗焦虑效,#兼有抗抑郁效,33,抗抑郁剂SSRI可能引起的不良反应,口干尿潴留,视力模糊发汗,心脏直立性低血压心传导阻滞心动过速中枢神经系统眩晕头痛震颤镇静