直立倾斜试验.ppt

TCD倾斜试验,北京大学第一医院神经内科李凡,倾斜试验类型,直立倾斜或称头高位倾斜试验（head-uprighttilt,HUT）头低位倾斜试验（head-downtilt,HDT）也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。,HUT方法,基础倾斜试验药物激发倾斜试验异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等,HUT要求,环境安静、光线暗淡、室温适宜；倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定带，能平稳、迅速倾斜和放平；试验前患者禁食一夜或4h，国内要求若为首次试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上；受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静脉置管情况下平卧至少20min;若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。,BendittDG,etal.Tilttabletestingforassessingsyncope.AmCollCardiol.1996,28:263-275.中华心血管杂志编委会倾斜试验对策专题组。倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志。1998,26:325-327.BrignoleM,etal.Taskforceonsyncope.EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncopeupdate2004.Europace,2004,6:467-537.,倾斜角度：6080倾斜时程：基础试验阶段30-45min（ACC）20-45min（ESC）药物激发试验时程15-20min（ESC）激发药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油,TCD连续监测双侧MCA,HUT在神经科的应用：适应症,任何直立不耐受症状，尤其是无客观体检体征及器质性心脏病证据者。常用作晕厥/晕厥前常规检查程序。主要用于：1）评价难以解释的反复摔倒/晕倒；2）评价反复头晕、晕厥前症状；3）评价周围神经病或中枢神经系统变性病等所致自主神经功能障碍。脑血流自身调节功能评估。,HUT禁忌症,主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞；严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕厥患者；妊娠；患者拒绝。,HUT安全性,头部箍痛感。血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血压危象、快速性心律失常等发生。极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚至需要进行心肺复苏。,直立不耐受（orthostaticintolerance,OI）,定义：指因直立而发生的一系列症状,平卧后症状可以缓解。分类血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,VVS)体位性心动过速综合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)直立性低血压（orthostatichypotension,OH）,HUT正常生理基础,Bloodpressure=COTPR,CO=SVHR,延髓中枢兴奋,HUT反应模式,正常：HR约1015bpm，DBP约10mmHg，SBP变化小直立性低血压（Orthostatichypotension,OH）：SBP20mmHg，DBP10mmHg体位性心动过速综合征（PosturalOrthostaticTachycardiaSyndrome,POTS）：在体位变为站立或HUT时,10min内心率增加30bpm,或者心率120bpm并伴有持续的体位直立性症状,血压下降10bpma型（非交感神经紧张性低血压）：神经源性直立性低血压，BP,HR无改变（HR600pg/ml低血容量基因突变：编码NA转运蛋白的基因,脑血流自主调节功能CerebralAutoregulation,脑血流自主调节（cerebralautoregulation,CA）,定义：尽管脑灌注压发生改变，但脑血流维持相对稳定的能力。,脑血流自主调节的解剖学基础脑血流自主调节的生理学过程脑血流自主调节的病生理意义,EdvinssonL,HammelE:Perivascularnervesinbrainvessels,inEdvinnsonL,KrauseDN,(eds):Cerebralbloodflowandmetabolism.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2002,pp43-67,神经血管单位（TheNeurovascularUnit）,LarsenFS,OlsenKS,HansenBA,etal:TranscranialDopplerisvalidfordeterminationofthelowerlimitofcerebralbloodflowautoregulation.Stroke25:1994,1.肌调节机制（myogenic）2.代谢性机制（metabolic）3.神经调节机制（neurogenic）4.内皮调节机制（endothelial）,脑血流自主调节的主要机制,PaulsonOB,StrandgaardS,EdvinssonL:Cerebralautoregulation.CerebrovascBrainMetabRev2:161-19281990,AndresenJ,ShafiNI,BryanRM:Endothelialinfluencesoncerebrovasculartone.JApplPhysiol100:318-32782006,生理机制不同病理意义不同,静态调节：渐变对脑灌注压稳态改变的反应符合经典血流压力曲线规律动态调节：突变对脑灌注压快速改变的反应可通过实时监测对其进行评价神经调节作用更突出,静态调节与动态调节（staticanddynamicautoregulation）,SercombeR,LacombeP,AubineauP,etal:Isthereanactivemechanismlimitingtheinfluenceofthesympatheticsystemonthecerebralvascularbed?Evidenceforvasomotorescapefromsympatheticstimulationintherabbit.BrainRes164:81-10281979,血压变化频率不同血流调节机制不同,脑血流速度的低频波动先于心动周期及血压的低频波动脑血流速度的高频波动与心动周期和血压高频波动同步脑血流速度变化频率在0.07-0.3HZ时脑血流速度和血压变化相关性更强直立早期一过性脑血流下降：高频改变所致,动态调节：频率依赖性自主调节功能（Frequency-DependentAutoregulation）,CencettiS,LagiA,CiprianiM,etal:Autonomiccontrolofthecerebralcirculationduringnormalandimpairedperipheralcirculatorycontrol.Heart82:365-37281999,ZhangR,ZuckermanJH,GillerCA,etal:Transferfunctionanalysisofdynamiccerebralautoregulationinhumans.AmJPhysiolHeartCircPhysiol274:H233-H