病历书写范文

1 / 21 病历书写范文 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和 用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时2 / 21 间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1 次一 2 次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等 4急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救 措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后 6 小时内完成抢救记录。 5门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 3 / 21 7实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名： xxx 性别：男年龄： 45 岁民族：汉职业：干部住址：xx 市 xx 巷 xx 号科别：普内科 初诊记录 xxxx 年 xx 月 XX8 反复上腹部隐痛 3 年，加重 3 个月。 自 1996 年 7 月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近 3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史 。 体检： p75 次 min,BP120/8OmmHg(16/),巩膜无黄染，锁4 / 21 骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1大便潜血检查 1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3胆囊 B 型超声波检查 2慢性胆囊炎 4.雷尼替丁 医师签名： xxx 复诊记录 xxx 年 xx 月 xx 日 病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 大便潜 血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊 B 型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 5 / 21 处理： 1.雷尼替丁胃复安 lOmgTidX14d 3.构椽酸秘钾 l2OmgTidX14d 【篇二：病历书写范例】 住院志 患者 XXX，女性， 60 岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX 县 XX 村。主因 XXX 于 2000-5-10， 9： 00 入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐 （性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、6 / 21 喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为 XXX，给予 XX 等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经 14（ 3-5/28） 55，孕 3 产 3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TPRBP 发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，7 / 21 神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不 大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 80 次 /分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性 。医学教育网搜集整理 初步诊断： XXX 8 / 21 医师签名 2000-5-10 病程记录 2000-5-10， 9： 00 患者 XXX，女性， 60 岁，主因 XXX 于 2000-5-10， 9： 00收入院。根据 1.患者为老年女性 2.既往 3.患者缘于4.查体 5.血常规、 X 线、 CT 提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。 出院记录单 入院时情况：包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体 征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第 X 天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 9 / 21 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况余同前医学教育网搜集整理 诊断： 建议： 1.注意休息，防止劳累； 2.注意饮食 3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 出院病历排列顺序 1.病历首页 2.出院记录 3.住院志 4.病程记录 5.会诊记录6.放射报告单 7 心电图单 8.胃镜、超声波 单 9 甲种化验单、乙种化验单 10.治疗记录（长期医嘱、临时医嘱） 11.体温单 门诊病历要求 10 / 21 1.时间 2.主诉 空 2 格 3.现病史 空 2 格 4.既往史及个人史（简要） 空 2 格 （必要时） 空 2 格 6.体格检查及辅助检查（扼要） 空 2 格 7.初步诊断（右侧） 8.处理（左侧） 空 2 格 9 签名（右侧） 【篇三：病历书写范文】 住院病历 11 / 21 姓名： *性别： *年龄： *岁民族： *出生地： * 婚况：未婚职业： /单位： /邮政编码： * 常住地址： * 入院时间： 20*年 *月 *日 *时病史采集时间： 20*年 *月 *日 *时 病史陈述者： *可靠程度：基本可靠发病节气： * 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史： *既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预 防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 12 / 21 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37 P92 次 /分 R20 次 /分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦， *。 望色：正常面容，色泽偏白 *。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦 *。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常 *。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽， *。 气味：无特殊气 味 *。 13 / 21 舌象：舌红，苔白 *。 脉象：脉浮数 *。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗， * 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，*。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常， *。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 14 / 21 耳：耳廓正常 无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常 *。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常 *。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血 (+)，双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中 *。 颈部： 形：对称，无异常肿块 *。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限 *。 气管：位置居中 *。 甲状腺：无肿大或结 节 *。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征*。 15 / 21 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常 *。 乳房：大小正常，无红肿压痛 *。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音 *。 心：心尖搏动位于第 4、 5 肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次 /分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 *。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉16 / 21 及肱动脉无抢击音 *。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， * 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波 *。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按 *。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块 *。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 *。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛 *。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛 *。 脾脏：未触及，脾区无压痛 *。 17 / 21 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛 *。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点 *。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常 *。 排泄物：未查 *。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛 *。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张 *。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常 *。 18 / 21 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常 *。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常 *。 【 篇四：急诊病历书写范文】 姓名： xxx 性别：男出生日期： xxxx 年 xx 月职业：退休教师住址： xx 市 xx 路 xx 号过敏史：不详联系电话： :30pm 主诉：阵发性心前区不适 5 年，加重 4 小时 现病史：患者于 5 年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”，经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗症状有所减轻。于就诊前 4 小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及 意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓19 / 21 解，遂来院急诊求治。 既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日 20 支，偶饮酒，量不多。 体检 :次分 R34 次分 BP7O/SOmmHg 发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心 界稍向左扩大，心率 108 次分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊