医嘱书写规范.doc

_医嘱书写管理医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱和医嘱单的书写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制 定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。(一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。(二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。(三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。(四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(五）医嘱单种类：1.长期医嘱-指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。2.临时医嘱-指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士 签名等。3.备用医嘱-又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。(六）医嘱书写顺序：1.长期医嘱：内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重/病危，如一般疾病不用写第五项体位，如卧位，半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测血压、呼吸、心率半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。第一项：三大常规（血、尿、大便）第二项血生化常规第三项若需进行如X线胸部摄片、心电图检查心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之按时间顺序依次书写。总之医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。(七）医嘱单书写要求1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。3.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。4.临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。5.药名用英文、中文、不许用化学分子式，6.可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。7.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。8.液体以毫升（ml )表示，固体以克（g )或毫克（mg X 微克（ug )表示。以克为单位时，单位克可以省略。9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。10.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。11.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，在药物后画以括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色“+”“-”号记录在“（）”中，表示“过敏”“不过敏”。12.取消医嘱在医嘱栏里以红色标记左向右斜线并“取消”字祥。13.手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。14.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应另起一页