沈庆煜卒中的全程血压管理策略.ppt

卒中患者的血压全程管理,中山大学孙逸仙纪念医院中山大学附属博济医院神经内科沈庆煜,目录,卒中防治观念的历史及演变,1,2,3,血压控制在卒中防治中的重要性及需求,卒中降压治疗过程中的血压全程管理,脑卒中简史：从希波克拉底谈起,早期观察家：希波克拉底可能是首个描写脑卒中的人：“人们在40-60岁之间最易患脑卒中，发作性的麻木感可能反映卒中即将来临。”,19世纪中期，4本图谱出版，脑卒中病理知识得到传播。RudolfVirchow描述了经典的血管血栓形成理论,CAPLANSSTROKE:ACLINICALAPPROACH,FOURTHEDITION,从MillerFisher到卒中防治新进展,不断探索卒中发病机制MillerFisher：对颈动脉病变、颅内出血、腔隙性脑梗死、各种后循环及大脑和血管损伤进行了的病理及临床特征观察，奠定了现代脑卒中的认识基础。,CAPLANSSTROKE:ACLINICALAPPROACH,FOURTHEDITION,卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测更精确地确定了危险因素大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元应用偱证医学评估治疗有效性和安全性,20世纪中期,1975年至今,东西方心脑血管疾病分布的差异在我国，卒中发病率高于冠心病,AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009update,ReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService,患病例数（百万）,2008全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,在中国脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病,150万监测人群19911995年心血管病死因构成,中国医药报2002.12.03,男性,女性,45%,41%,15%,15%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,占全部死因比例,中国MUCA研究,脑卒中冠心病,心血管死亡,成功的卒中管理需要全程关注,一级预防,二级预防,卒中康复,公众教育,卒中急救,管理,治疗,缺血性卒中诊治三重奏,年龄种族性别家族史,吸烟，饮酒、体力活动，代谢综合症,可纠正的行为因素,不可纠正的因素,高血压糖尿病血脂异常,可治疗的危险因素,病因,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,AdoptedfromProfessorGaoshan,危险因素,Stroke2011;42;227-276,高血压是卒中最重要的危险因素,世界心脏联盟,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,Lancet2010:376;11223,高血压是卒中患者首要危险因素,卒中患者二级预防中，降压治疗的获益更大,AdaptedfromPettigrew,LCPharmacotherapy21(4):452-63,2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7%,43%,23%,31%,37%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE)n=6431,噻氯匹定,(CATS)n=1072,普伐他汀,(CARE)n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2)n=3299,培哚普利+吲达帕胺,(PROGRESS)n=6105,ManciaG.ESH2009,VALUE试验(缬沙坦VS氨氯地平)血压控制率越高，卒中发生越少,HR=0.5995%CI(0.39-0.89),P=0.01,2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%,心血管高危的糖尿病患者,减少死亡例数(x1000),CourtesyDr.J.Chalmers1993,血压平均降低9/5mmHg获得的益处,中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡,在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大,STONE，Syst-CHINA,SHEP,MRCII,STOP-H,Syst-Eur,理想与现实的差距,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994年,1998年,2002年,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,HypertensRes.2004;27:703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，5357,高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极地血压管理对患者具有普遍的重要意义,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,误区一,卒中病人不需要严格控制血压,Lancet2010;375:93848,2007ESC/ESH高血压指南,2006ASA缺血性卒中一级预防指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,控制血压成为卒中防治的焦点,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,国际权威组织对卒中患者血压控制提出明确建议,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：140mmHg,TIA稳定的正常血压(n=241)每次随访BP均140mmHg,TIA发作的中度高血压(n=601)至少一次BP140mmHg，至少一次BP140mmHg，但BP均180mmHg,临床数据表明：多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患者仅占12.2%,达标,平稳,Itstwosidesofacoin!,血压全程管理核心长期达标，平稳控制,强调：减小血压变异，保持血压平稳对于卒中患者具有重要意义,2010中国高血压防治指南,尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,2010年“平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注,2010年3月，血压变异性成为柳叶刀杂志的主题,2010年3月，柳叶刀杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章,有关血压变异性和卒中的重要观点,Lancet2010;375:895-905Lancet2010;375:90615Lancet2010;375:93848,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22（4.16-9.29）,P00001,Lancet2010;375:895905,UK-TIA试验,研究提示：随着血压变异性(SBPSD)的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比(95%CI),SBPSD十分位数,最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加,Lancet2010;375:895905,因此，血压变异性是卒中的重要预测指标,荟萃分析：各研究中患者血压变异(SDSBP)性与卒中风险(HR)的评估,Lancet2010;375:895-905Lancet2010;375:90615Lancet2010;375:93848,有关血压变异性和卒中的重要观点,最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低,Lancet2010;375:90615,针对398项试验的荟萃分析：比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响,SD:血压变异度患者血压变化的标准差VarianceRatio:变异比患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individualvariance)的替代指标*,最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物,与其他降压药物比较,与安慰剂比较,与某一类降压药比较,变异比VR（95CI）,Lancet2010;375:90615,变异比（VR）=患者血压变化的方差（SD2）,最新荟萃分析结论：CCB降低血压变异性优于其它药物类别,Lancet2010;375:90615,英国牛津大学临床神经病学系教授PeterMRothwell,如何评价药物对血压变异性的作用？,评价降压药物作用平稳性的指标：,SI血压变异性的定量指标,提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用,Paratetal,JHypertension1998,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,是评价药物疗效平稳的重要指标SI越高,药物24小时降压效果越平稳,解读平滑指数(SI)背后的数据,血压本身的离散程度,降压治疗的离散程度,解读平滑指数(SI)：药物降低血压变异性(BPV)的定量标准,ManciaG,ParatiG,BloodPressSuppl.2001;(3),26-32,Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.,T/P比值计算方法,SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9,T/P越高，降压越平稳,血压下降的平均比例%,(mmHg),药物A,药物B,Ref.BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.,ClinicalBP,通常进行血压测量的时间区间,药物A,T/Pratio0.75药物B,T/Pratio0.45,Circulation.2003;107:1401-1406,晨峰高血压BPMorningSurge,晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,80,70,60,50,40,30,20,10,0,无晨峰高血压组（n=466）,晨峰高血压组（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,无晨峰高血压组（n=466）,晨峰高血压组（n=53）,18,20,研究随访41个月时的临床卒中,基线时的无症状性脑梗死,晨峰高血压,Hypertension.2007;49:771-772,清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节,Stroke.1998;29:992-996,00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59,实际脑卒中发作与预计发作的比例(%),时间,n=11816,所有类型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA,180160140120100806040200,血压晨峰,晨峰血压与卒中事件显著相关,有晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,80,70,60,50,40,30,20,10,0,无晨峰高血压组（n=466）,晨峰高血压组（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,无晨峰高血压组（n=466）,晨峰高血压组（n=53）,18,20,研究随访41个月时的临床卒中,基线时的无症状性脑梗死,晨峰血压：高血压患者卒中的强独立预测因素,HypertensRes2006;29:581587,与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P0.0001),白大衣高血压（n=147）,白大衣高血压+清晨高血压（n=58）,持续高血压（n=228）,清晨高血压（n=86）,不同高血压亚组,老年人晨峰收缩压上升10mmHg,卒中相对风险增加44%（P=0.0001),HypertensRes2006;29:581587,该研究对519例老年高血压患者进行随访，采用动态血压监测方式研究老年患者晨峰血压与卒中发生风险之间的关系,晨峰血压是老年卒中患者的最强独立危险因素,1.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMedicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.,几种常用降压药物的平滑指数SI比较,JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).,各种常用长效CCB的T/P比率比较,平稳性小结,24小时平稳控制血压，尤其控制晨峰血压，可以避免更多心血管事件发生选择降压药物时要参考衡量降压平稳性的指标：T/P比率、SI平滑指数及晨峰血压控制,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,PreventionandControl(2005)1:315,PBDAY研究(PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisinYouthStudy)全球15个国家的18个临床中心1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,发生动脉粥样硬化的百分比,39,49,54,动脉粥样硬化贯穿人的一生，年轻人中即已广泛存在,脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因,2007ESC高血压指南推荐颈动脉粥样硬化优先使用CCB,EurHeartJ.2007;28:1462536.,注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应证,单纯收缩期高血压（老年）心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压,下列情况下，优先使用二氢吡啶类CCB,CCB有效延缓脉粥样硬化，减少心血管事件发生,Circulation.2003;107:422-428.EurHeartJ.2009;30:15901597CardiovascDrugsTher.1990;4:1047-1068.Hypertension.2001;37:1410-1413Hypertension.2005;45:1153-1158Lancet.2004;364:84957,内皮功能紊乱炎症,危险因素,血管重构,斑块形成血栓形成IMT增厚钙化等,心血管事件卒中、心梗等,PRESERVE,JMIC-B,INSIGHT,J-MIND,额外获益总结,动脉粥样硬化在卒中的防治中具有重要的意义，在卒中的血压管理上要重点考虑到延缓动脉粥样硬化目前的临床证据提示CCB具有更好的延缓动脉粥样硬化的作用,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.中国行为医学科学,2005,14(4):355356中华现代临床医学杂志,2008,6(7):58