神经病学总论ppt课件

神经病学总论,1,神经病学总论,绪论定位诊断,2,绪论,绪论,3,概念神经系统的分类神经系统的症状分类神经系统的诊断步骤,绪论,4,神经病学的概念,内科学派生的一门临床医学研究神经系统与骨骼肌疾病病因发病机制病理症状诊断治疗预后和预防的一门学科,绪论,5,与精神病学的关系,共同点:对象都是神经系统及其功能区别点:*对象:神经病学包括脑脊髓周围神经神经肌接头骨骼肌。精神病学只是中枢神经系统的大脑。*发病机制:神经病学为研究对象的器质性改变。精神病学为研究对象的功能性改变。*临床表现:神经病学主要为运动感觉反射等障碍。精神病学大脑功能活动发生紊乱,导致认知情感、意志和行为等精神活动障碍*相互关系,绪论,6,神经系统的分类,按解剖分类：1.中枢神经系统(脑和脊髓)：2.周围神经系统：,按功能分类：1.躯体神经系统2.自主神经系统(植物神经系统),绪论,7,神经系统的症状分类,按发病机制可分为四组：缺失症状：神经损伤时,正常功能减弱或丧失.刺激症状：神经结构受激惹后所产生的过度兴奋.释放症状：指高级中枢受损后,受其制约的低级中枢出现功能亢进.联断休克症状：指中枢神经系统局部急性严重病变，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能暂时丧失。,绪论,8,诊断步骤,定位诊断病史和体格检查,特别神经系统体检。神经解剖生理知识分析,确定病变解剖部位。定性诊断起病方式,演变过程,个人史和家族史,临床检查资料,-病因病理诊断.根据定位选择某些实验室或辅助检查。,绪论,9,神经系统损害的定位诊断,神经系统损害的定位诊断,10,Caseanalysis,A62-year-oldmanwithahistoryofhypertensionsuddenlyawakenswithweaknessoftherightface,armandleg.onexamination,hehasmoderateweaknessoftherightface,armandlegassociatedwithbriskreflexesontherightandarightextensorplantarresponse.,11,Caseanalysis,SensationisnormalTherearesensorydeficitsintheweakextremities?Thereareanassociatedbrocasaphasia?Theeyesaredeviatedtowardstheleftorright?Thereisleft3rd,6th,7thnervepalsy?Thetongueisdeviatedtowardstheleft?,12,内容提要,颅神经感觉系统运动系统反射系统意识障碍,神经系统损害的定位诊断,13,CranialNerves,14,15,IIopticVisualacuityPupilresponseFundoscopicexamlookingforDiscpallorPapilloedemaRetinalvesselsVisualfieldtesting,IOlfactoryChecksmell,16,IIIOculomotorIVTrochlearVIAbducens,ExtraocularmovementPtosisConjugategazeNystagmusConvergencePupilresponse,17,VTrigeminalFacialsensationovereachdivisionV1OphthalmicV2maxillaryV3mandibularComparebetweenleftandrightsidesCornealreflexMusclesofmastication,18,VIIfacialnerveFacialmuslcestrengthWrinkleforeheadCloseeyestightlyCloselipsandblowSmileandshowteethTasteanterior2/3oftongue,19,VIIIvestibulocochlearGrosshearingcomparingrightandleftNystagmusWeberRinneOtoscopy,20,IXGlossopharyngealXVagusPalateactionGagresponseTaste1/3offsideoftongue(IX)Weaknessorparalysisofvocalcord,21,XIAccessoryChecktrapeziusandsternocleidomastoidrotatetheheadtocontralateralsideshrugtheipsilateralshoulderXIIHypoglossalProtrudetonguePushthroughcheektoteststrength,22,真性球麻痹与假性球麻痹,本质和病因完全不同的两组症侯群真性球麻痹假性球麻痹临床表现两者容易混淆,23,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,24,中枢和周围性舌下神经麻痹鉴别,25,感觉系统,分类临床症状学解剖生理定位诊断,神经系统损害的定位诊断感觉系统,26,分类,作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映，称为感觉。感觉分为特殊感觉和一般感觉。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,27,分类,特殊感觉：包括视觉、听觉、嗅觉、味觉。一般感觉：浅感觉(皮肤和粘膜)：包括痛觉、温度觉和触觉。深感觉(肌腱肌肉骨膜和关节)：包括运动觉位置觉和振动觉。复合感觉(皮质感觉)：由大脑顶叶皮质对浅深各种感觉进行分析比较和综合而形成。包括实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,28,临床症状学,感觉障碍包括抑制性症状刺激性症状,神经系统损害的定位诊断感觉系统,29,抑制性症状,感觉经路被破坏或功能受抑制、感觉缺失或感觉减退称之。各种感觉缺失，按感觉缺失范围分为：完全性感觉缺失；分离性感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,30,刺激性症状,感觉经路受刺激或兴奋性增高称之。感觉过敏(hypersthesia):感觉障碍量的改变，指轻微刺激引起强力感觉。感觉倒错(dysesthesia):非疼痛性刺激而诱发出疼痛感。感觉过度(hyperpathia):多发生在感觉障碍的基础上。经一潜伏期，可产生一种强烈定位不明确的不适感觉；反应剧烈时间延长，即当刺激达到阈值时，病人不能正确指出刺激部位和判明刺激的性质与强度；有时感到刺激点向四周扩散，持续一段时间后才消失，见于周围神经或丘脑的损害。感觉异常(paresthesia):没有外界刺激而发生的感觉。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,神经系统损害的定位诊断感觉系统,神经系统损害的定位诊断感觉系统,神经系统损害的定位诊断感觉系统,神经系统损害的定位诊断感觉系统,31,刺激性症状-疼痛,必须注意疼痛的分布、性质、程度，是发作性还是持续性,以及加重和减轻疼痛的因素。局部疼痛:是病变部位的局限性疼痛。放射性疼痛:神经干神经根或中枢神经受病变刺激时,痛不仅发生于刺激局部,且可扩展到受累感觉神经的支配区。扩散性疼痛:疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛.例如当三叉神经某一支受到刺激时,疼痛会扩散到其他分支。牵涉性疼痛:也是一种扩散性疼痛，内脏和皮肤的传入纤维都是会聚到同一节断脊髓后角的神经元。灼性神经痛:是一种烧灼样的剧烈疼痛.损伤部位的神经短路,交感纤维传出冲动经无髓鞘的C纤维传向中枢的结果。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,32,感觉传导通路（1）,各种感觉均有末梢特有的感受器。各种感觉传导经路均有三个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第二个神经元发出纤维是交叉的，故感觉中枢与外周的关系为对侧支配。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,33,感觉传导通路（2）,温痛觉：第一神经元脊髓后根节，背外侧束上升23节断终止于第二神经元后角细胞，发出纤维经前联合交叉至对侧侧束(脊髓丘脑侧束),终止第三神经元(丘脑外侧核),发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至大脑皮质中央后回的感觉区。深感觉：第一神经元脊髓后根神经节,经后根入脊髓后束,成簿束、契束并终止于延髓的簿束核和契束核(第二神经元),发出交叉纤维至对侧形成内侧丘系,至第三神经元丘脑外侧核,经内囊后肢终止于皮质中央后回的感觉区。触觉：传导识别性触觉与深感觉经路同传导一般性触觉基本与痛温觉经路(脊髓丘脑前束)相同。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,34,35,感觉节段性支配(1),节段：每一脊神经后根纤维来自一定皮肤区域。顶枕颈部-颈24上肢：挠侧-颈57尺侧-颈8胸2躯干-胸312下肢：前内股-腰13小腿45足底-小腿和股后骶12会阴部-骶3,神经系统损害的定位诊断感觉系统,36,37,感觉节段性支配(2),髓内感觉传导束层次排列:脊髓丘脑束后束定位意义,38,39,定位诊断(1),周围神经：根性、干性、丛性、末梢性。脊髓：后角单侧节段性分离性感觉障碍前联合-双侧节段性分离性感觉障碍脊髓半切综合征(brown-sequard)横贯性脊髓病变,神经系统损害的定位诊断感觉系统,40,41,定位诊断(2),脑干：延髓背外侧-交叉性感觉障碍(Wallenberg综合征):桥脑中脑丘脑：对侧偏身感觉减退或缺失(深感觉为显)，可有自发性疼痛和感觉过度内囊：对侧偏身感觉减退或缺失。皮质：中央后回和旁中央小叶-单肢感觉减退或缺失。,神经系统损害的定位诊断感觉系统,42,43,丘脑综合征(Djerine-roussysyn),对侧肢体的运动障碍对侧面部表情运动障碍对侧半身感觉障碍对侧半身感觉缺失不同感觉和部位不对称对侧半身自发性疼痛,感觉过敏和过度,伴植物神经功能障碍,44,定位诊断(3),原因分布感觉障碍特点-复合感觉刺激性病灶-感觉型癫痫发作,神经系统损害的定位诊断感觉系统,45,46,运动系统,分类临床症状学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断运动系统,47,分类,下运动神经元上运动神经元(锥体系统)锥体外系统小脑系统,神经系统损害的定位诊断运动系统,48,临床症状学,自主运动兴奋性抑制性(瘫痪)上单位、下单位不自主运动锥体外系肌张力改变小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断运动系统,49,不自主运动,神经系统损害的定位诊断运动系统,肌强直(rigidity)静止性震颤(statictremor)：节律性抖动。舞蹈样运动(choreicmovement)：不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。手足徐动症(athetosis)：上肢远端的游走性肌张力增高或降低。扭转痉挛(torsionspasm)：围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动(hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。抽动症(tic)：单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。抽动秽语综合症(GillesdelaTourette综合症):见于儿童,主要表现为面肌抽动症,呼吸发音的抽动症以及秽语等。*急性肌张力障碍*迟发性运动障碍,50,解剖生理(1),上运动神经元支配下运动神经元的运动功能，两者均属于随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断运动系统,51,52,解剖生理(2),上运动神经元起自大脑额叶中央前回运动区第五层的巨锥体细胞，又称贝茨(BETZ)细胞。其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束(合称锥体束)，经由辐射冠后，分别通过内囊后肢及膝部下行。皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥的基底部、延髓的锥体，在锥体交叉处大部份神经纤维交叉至对侧脊髓侧索，形成皮质脊髓侧索(或称锥体侧索)下行，终止于脊髓前角。皮质延髓束在脑干各个脑神经核的平面上交叉至对侧,终止于各个脑神经运动核。除面神经核下部和舌下神经核外其他脑神经运动核均接受双侧大脑皮质的支配。,神经系统损害的定位诊断运动系统,53,解剖生理(3),下运动神经元指脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经根前、周围神经传递至运动终板。每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(I型或II型)的肌纤维,称为一个运动单位,它是执行运动功能的基本单元。(锥体束、锥体外系和小脑系统是控制、平衡和协调肌肉活动的中枢神经结构。)前根与后根结合形成前支和后支，前支共形成五个神经丛：颈丛(C14)、臂丛(C5T1)、腰丛(L14)、骶丛(L5S4)和尾丛(S5C0)。由于各肌肉总是获得几个根的支配，而非来自一个根，因此肌肉的运动神经支配也有节段型和周围型神经支配的区别.,神经系统损害的定位诊断运动系统,54,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束皮质:局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫)刺激性病变局限性运动癫痫Jackson癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断运动系统,55,56,定位诊断(2),内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束)，如中脑weber综合征脑桥millard-gubler综合征。脊髓:颈部四肢瘫胸部截瘫,57,58,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪,脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，呈节段型。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎；慢性起病者因部分未死亡前角细胞受到病变刺激可出现肉眼刚可辨认的肌纤维跳动,称肌束性颤动(fasciculation),或肉眼不能识别只能在肌电图上显示的肌纤维性颤动(fibrillation).,前根：节段型瘫痪或肌痉挛，常伴有根性疼痛和节段性型感觉障碍，无FS或FB.神经丛：损害常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍以及植物神经功能障碍。周围神经：瘫痪及感觉障碍的分布同每个周围神经的支配关系一致；多发性神经炎时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断运动系统,59,上下单位瘫区别,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高降低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有肌电图NCS正常NCS异常无失神经损害有失神经损害,神经系统损害的定位诊断运动系统,60,反射系统,分类临床意义,神经系统损害的定位诊断反射系统,61,反射,反射是最简单最基本的神经活动。反射的解剖基础是反射弧：感受器、传入神经元、一个或数个联络神经元、传出神经元、效应器。反应：可为肌肉收缩、张力改变、腺体分泌及内脏反应。临床主要研究肌肉收缩反应。反射减弱或丧失:反射弧中断或受到抑制。反射亢进:反射抑制减弱。,神经系统损害的定位诊断运动系统,62,63,分类,按刺激部位分为深反射(腱反射或肌牵张反射)浅反射(皮肤或粘膜反射)病理反射,神经系统损害的定位诊断运动系统,64,临床意义深反射,减弱或消失反射弧任何部位病变。病理性：神经休克期深昏迷麻醉、睡眠、大量镇静药物。生理性：精神紧张或注意力集中于检查部位。,亢进反射弧完整而锥体束受损,常伴反射区扩大。有别于神经官能症、甲亢、破伤风等神经肌肉兴奋性增高深反射亢进常伴阵挛（clonus）、霍夫曼征（Hoffmann）、罗索利莫征Rossolimo,神经系统损害的定位诊断运动系统,65,Deeptendonreflexs,BicepsBrachioradialisTricepskneeAnkle,C5-6musculocutaneousC5-6radialnerveC6-7(8)radialnerveL2-4tibialnerveS1-2tibialnerve,66,0noreflexselicited;1+supramaximalstimuluselicitsminimalresponse;2+normalstimuluselicitsnormalresponse;3+minimalstimuluselicitsanormalorsupramaximalresponse;4+minimalstimuluselicitssupramaximalresponsewithgreaterthan3beatsclonus.,67,临床意义浅反射,浅反射的反射弧除了脊髓节段性的反射弧以外,还有冲动经脊髓上升达大脑皮质，可能中央后回前回、锥体束至脊髓前角细胞。浅反射减弱或消失：锥体束病变或脊髓反射弧中断（上下神经元瘫痪），见于昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿。,神经系统损害的定位诊断运动系统,68,浅反射定位诊断,腹壁反射上T7-8中T9-10下T11-12提睾反射L1-2跖反射S1-2肛门反射S4-5,69,临床意义病理反射,病理反射：是正常情况下不出现，中枢神经损害才发生的异常反射。1岁以内婴儿是正常的原始反射，成熟而被抑制锥体束受损而出现病理反射常指babinski征-最重要的锥体束征。（chaddock征oppenheim征gondon征等）1岁以内婴儿、昏迷深睡及大剂量镇静剂，锥体束功能受抑制也可出现,神经系统损害的定位诊断运动系统,70,Pathologicreflex,BabinskiAnormalresponseisadowngoinglargetoe(flexion).,ChaddockOppenheimSchaefferGordonPussep,71,Speech,ComprehensionMotorTestnamingSlurredspeechFacialGlossopharyngeal/vagusHypoglossalcoordination,72,MentalStatus,Alertness:commentbeforeandafterstimulation(verbal,pain,etc.)Orientation:Who,Where,WhenMemory:Immediate,remotememory.Commands:Simple;complexcommand.Praxis:Testingforlearnedmotortasks.Visual-spatial,73,机制,意识是指人对周围环境及对自身的识别和察觉能力。包含意识觉醒状态和意识内容。意识障碍弥漫性大脑皮质，上行性网状激活系统。,意识障碍,74,脑干网状结构上行通路,脑干网状结构下行通路,75,分类（1）,嗜睡:意识障碍的早期表现，主要意识清醒水平降低,精神萎靡,动作减少。持续处于睡眠状态，能被唤醒,醒后能基本正确交谈,尚能配合检查，刺激停止后入睡。昏睡:意识清醒水平更低，对较重痛觉或较响言语刺激方可唤醒,能作简短,模糊且不完全的回答，自发言语少，外界刺激停止后立即进入睡眠。,意识障碍,76,分类（2）,意识模糊(confusion):意识清醒水平轻度降低,意识范围缩小，常伴定向力障碍，与外界接触有障碍。谵妄(deliriumstate):意识障碍较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；常伴有丰富的错觉、幻觉，特点生动逼真以至严重恐惧导致外逃或伤己伤人行为。,意识障碍,77,昏迷定义,脑的完全无反应状态：对任何刺激无精神上或躯体上的适当反应，常常双眼紧闭任何刺激不能唤醒或改善意识水平,78,Glasco