米乐松糖皮质激素的最佳选择.ppt

糖皮质激素一样吗？,法玛西亚普强公司,1935年，原普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺皮质提取物其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来1953，原普强公司向市场推出氢化可的松1957年，推出甲泼尼龙,甲泼尼龙分子结构,O,CH3,3,6,19,11,16,17,HO,OH,C=O,CH2OH,20,21,6-甲基强的松龙,皮质激素的结构,甲泼尼龙与氢化可的松,甲泼尼龙与强的松,甲泼尼龙与去炎松,酯,短效静脉（IV）或肌注（IM）糖皮质激素琥珀酸钠半琥珀酸钠磷酸盐,酯,长效糖皮质激素醋酸盐乙酰乙酸盐丙酮酸二丙酸盐,皮质激素抗炎作用比较,激素等效抗炎剂量抗炎强度无氟激素氢化可的松201强的松54强的松龙54甲泼尼龙45含氟激素去炎松45地塞米松0.7525,*DatafromPNUfile,皮质激素水钠潴留作用,盐皮质激素活性2210000,潴钠高血压水肿心衰排钾肌无力代谢性碱中毒,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松,*DatafromPNUfile,皮质激素的蛋白结合作用,GCS转运蛋白白蛋白氢化可的松100100强的松668强的松龙5861甲泼尼龙100地塞米松100,*DatafromPNUfile,激素受体亲和力,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,BaxterRousseau,humanfetallung,受体亲和力10052201,190190710540,药代动力学半衰期,生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,血浆半衰期(分钟)9060200180300100-300100-300,DatafromPNUfile,HPA轴的抑制,HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,DatafromPNUfile,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,HPA抑制强度144555050,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G.Delespesse,Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24HourDayONperiod,24HourDayOFFperiod,中效激素甲泼尼龙,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G.Delespesse,Corticotherapy,长效激素地塞米松,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24Hourperiod,24Hourperiod,剂量与游离的GCS的关系,1591317212529333741454953576165697377,80706050403020100,MethylprednisolonePrednisolone,使用剂量(mg),强的松龙在用药量10mg以下时其血浆游离皮质醇浓度有剂量依赖性，而甲泼尼龙无论剂量如何均无剂量依赖性,游离的活性GC,甲泼尼龙对比强的松龙对PBMC母细胞化的抑制作用,淋巴细胞母细胞化(对照组的平均值标准偏差),浓度(ng/mL),哮喘患者有丝分裂原诱导的PBMCs母细胞化对甲泼尼龙和强的松龙的剂量反应关系强的松龙n=40，甲泼尼龙n=39,Immunopharmacology40(1998):57-66,甲泼尼龙对比去炎松,MARTINDALE厌食，体重减轻，脸红，抑郁和肌弱的报道与去炎松的特别结构有关全身皮质类固醇治疗蛋白质分解代谢造成的肌毒性在氟化类激素中更多，这是因为一些肌肉中激素受体对氟化类激素的亲和力更强。,不同激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,-1.0,-1.2,0.2,1小时,2小时,氢可磷酸钠,氢可琥珀酸钠,地米磷酸钠,甲强龙琥珀酸钠,激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果,甲泼尼龙,无氟肌毒性少HPA轴抑制弱盐皮质激素作用减弱糖皮质激素活性增加,糖皮质激素长期治疗,升高血糖脂肪的分解和重新分布蛋白质合成能力减退肌无力伤口愈合能力减弱皮肤变薄血管变脆骨质疏松,遏抑治疗的基本原则,GCS：当其他治疗无反应时使用GCS：应选用生物半衰期短的制剂GCS：应使用钠潴留作用最小的制剂GCS：应使用HPA轴抑制作用最小的制剂GCS：应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,甲泼尼龙遏抑治疗基本原则,一天一次在早晨使用甲泼尼龙剂量：0.3-1mg/kg/天短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药如果治疗时间更长：则采用隔天疗法(ADT)，并逐渐减药,激素治疗的原则禁忌症,绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染,相对糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史,激素治疗的选择,影响副作用的频度和强度的因素糖皮质激素的选择糖皮质激素的剂量治疗时限每天使用的频度,甲泼尼龙对比去炎松,AMADRUGEVALUATIONS:fifthedition某些付作用与其他GCS产生的付作用不一样肌病在去炎松治疗时更常见厌食(结果导致体重减轻)镇静和抑郁，而不是欣快,甲泼尼龙对比强的松龙,JClinPharmacol:1997结果证实甲泼尼龙的药代动力学与强的松龙显著不同强的松龙在治疗剂量范围显示出与血浆蛋白结合的非线性关系：在药代动力学上有显著的剂量依赖性变化甲泼尼龙在治疗剂量范围：16-1000mg时显示与血浆蛋白结合的良好线性关系,甲泼尼龙对比强的松龙,JClinPharmacol:1997结论：由于强的松龙的复杂的药代动力学特性，要获得预期的浓度而估计剂量是非常困难的当同时用雌激素治疗时情况会变得进一步复杂化(绝经后女性)甲泼尼龙浓度是与剂量成正比的，因而无需考虑血浆蛋白的结合,甲泼尼龙，强的松龙和肺,JAllergyClinImmunol.1989甲泼尼龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力AmRevRespDis.1991甲泼尼龙比强的松龙在肺内有更高的浓度,甲泼尼龙对比强的松龙,据报道甲泼尼龙对肺组织有高度亲和力，并且在抑制PBMC母细胞化作用上更强在哮喘病人中，甲泼尼龙对PBMC母细胞化的抑制作用比强的松龙强10倍,Immunopharmacology40(1998):57-66,甲基强的松龙与脑组织,神经外科杂志学1996激素穿透血脑屏障的能力与其脂溶性成正比基于激素的化学结构，其穿透血脑屏障的能力依次为：甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松欧洲神经病学杂志1995.甲基强的松龙在脑脊液中的浓度在6小时就很高，达到522ug/L。,激素使用基本准则,紧急治疗3Ls原则：不要太晚使用不要太低(剂量)不要太长(时限)短期治疗炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,激素使用的基本原则,长期治疗选用生物半衰期短的GCS选择能1天1次使用的激素选择可以转换成ADT疗法的激素剂量递减原则：10%/10天,甲泼尼龙遏抑治疗基本原则,一天一次在早晨使用甲泼尼龙剂量：0.3-1mg/kg/天短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药如果治疗时间更长：则采用隔天疗法(ADT)，并逐渐减药,例：体重60kg的病人用甲泼尼龙的剂量为0.8mg/kg/天,每天分次剂量,3次/天,16mg,每天一次剂量(早晨),1次/天,48mg,mg甲泼尼龙,48403224168,0123468101214161820222426周,逐步减少到24mg/天,每隔一天，早晨给药一次，从48mg甲泼尼龙减至0mg,甲泼尼龙使用的参照图,DrAClementSystemicCorticosteroidTherapy,激素治疗的原则禁忌症,绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染,相对糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史,激素长期治疗副作用,Cushings：形态学疾患糖尿病高血压高血脂骨质疏松症水/钠潴留男性化严重CNS疾患,d7)0%总计6%,ScandJPlastReconstrHandSurg1994(28):275-278,甲泼尼龙在结肠术后的全身反应和伤口愈合中的作用,30名病人(开放性结肠手术)双盲，麻醉和硬膜外麻醉前90分钟使用高剂量甲泼尼龙或安慰剂结论结肠术前单剂大剂量使用糖皮质激素可改善术后肺功能，但对伤口愈合无决定作用。,ArchSurg.1997(132):129-135,糖皮质激素治疗对儿时哮喘的病人成人后身高的影响,不论口服激素或仅用吸入激素治疗的儿童其成人后身高与父母亲的身高相关我们认为用激素治疗的哮喘儿童其成人后的身高与非激素治疗的同龄，同性别儿童无异我们的发现应该使内科医生，父母亲和用常规激素哮喘治疗的病人确信，这些激素对儿童成人后身高的影响不是很大,JAllergyImmunol.1997;99:466-474,双亲身高(cm),双磷酸盐间歇治疗以预防激素治疗诱发的骨质疏松症,皮质激素治疗至少1年7.5mg/d(或更多剂量)强的松或等量其他激素治疗至少3个月继续用2.5mg/d的剂量(或更多)治疗12个月，双盲，随机安慰剂对照男性，绝经前和绝经后女性,NEnglJMed.1997;337:382-387,双磷酸盐间歇治疗以预防激素治疗诱发的骨质疏松症,用激素治疗的各类患者用双磷酸盐预防骨量丢失和椎骨骨折治疗1年新的椎骨骨折减少40%绝经后女性对骨折发生率有保护作用无其他减少骨折发生率的方法,NEnglJMed.1997;337:382-387,价格,甲强龙剂量与价格,针剂：500mg每支172元（省市公费）针剂：40mg每支35.1元（省市公费）片剂：4mg*30粒/瓶每瓶45.1元（社保）,MEDROLBrand:theGCSofchoice,问题,甲强龙与氢考及地米的结构有那些不同甲强龙与氢考及地米的药代及药理有那些不同甲强龙的特点及优势,NEnglJMed.1997;337:382-387,皮质激素的历史,1865年ThomasAddison发现肾上腺1934年Kendall分离出可的松1936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物30年代晚期，普强