二级护理质控年终总结

1 / 32 二级护理质控年终总结 二 一三年护理质量管理半年总结 我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度 ,于 2016 年成立护理质量控制委员会 , 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导 ,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将 2016年上半年工作总结如下： 1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、制度管 理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组2 / 32 每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原 因分析，提出整改措施，复查整改效果， 5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室 组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。 8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。 3 / 32 9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文 书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。 10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能 认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。 11、但工作中仍存在一些不足： 基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位； 病房管理 有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱； 为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有4 / 32 投诉护士服务态度差； 学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； 护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷； 各护理人员 “ 慎独 ” 精神差，在护士长不在时或值班 期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。 我们护理工作是漫 长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。 护 理 部 二 一三年六月 护理部二级质控分析 第二季度，护理部按照四川省综合医院管理年检查标准，对 5 / 32 全院 12 个护理单元每 月分别进行了 1 次护理二级质量大检查、每月 1 次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进 行总结、分析，总结如下： 一、工作总结 各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知 识培训，以及 “ 优质护理服务示范工程 ” 活动，通过学习，激发全 院护理人员学习热情；护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理 论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问 6 / 32 题： 护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实 力度差，病房管理整改措施不力 个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差 治疗室保洁欠佳 专科病房没有中长期计划 护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字， 个别护士态度差，病房巡视不到位 急救药品管理不规范，消毒隔离管理差 手术病人和危重病人未使用腕带 二、病房管理存在的问题 7 / 32 急诊科： 1、病房、床头、床下、卫生间有杂物 2、地面有痰迹 3、病房有异味 4、晨间护理不到位 内科 1、个别护士着装不整齐 2、床单不整洁，大单不及时更换 3、遗嘱查对记录填写不及时 4、药品抢救柜有积尘 外科 8 / 32 1、病房地面、电视柜、卫生间有死角 2、基础护理不到位 妇产科 1、治疗室物品放置不规范 2、病房床头、床下有杂物 3、卫生间有异味 三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题 急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪， 未按要求使 用管道标识。 内科：病人 “ 三知道 ” 、护理人员 “ 八知道 ” 掌握差，饮 食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置9 / 32 不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、 “ 三短 ” 、“ 六洁 ” 、用药 告知落实差。 外科：病人 “ 三知道 ” 、护士 “ 八知道 ” 知晓率低，护 士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护 理、体位护理、用药告 知落实差，晨间护理落实不扎实。 妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护 士对病人 “ 八知道 ” 掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。 四、消毒隔离方面 严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行 10 / 32 率 100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药 室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理 和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。 存在问题是： 急诊科： 1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。 2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。 3、医疗垃圾桶不清洁 内科： 1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。 11 / 32 2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医 疗垃圾桶不清洁，有积灰 外科、妇产科： 换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒 手术 室 手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。 产房 1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。 2、有浸泡针线现象。 12 / 32 供应室 1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。 2、个别手术器械有锈有垢 。 检验科 1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。 2、未执行一人一袋。 五、急救物品管理 急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到 “ 四定 ” 、 “ 三无 ” 、“ 二及时 ” 、 “ 一专 ” 管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率 100%。其中存在的问题： 1、护理人员不熟悉管理制度 13 / 32 2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉 3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范 4，护士长每周一次检查未落实。 六、护理文件书写 护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题： 急诊科：医嘱执行单未签名 ；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施 内科：漏大便次数、 BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时，康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。 外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。 14 / 32 妇产科： 1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。 2、涂改，字迹潦草 3、无输液滴数 4、输血完毕护士未签字 七、 特色护理项目 各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照 2016 年中医护理特色工作计划与实施方案、中医特色护理考核标准要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题： 急诊科 1、未开展中医护理 15 / 32 2、护理记录单缺乏中医护理内涵 内科 1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护 2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。 外科 1、入院评估无主诉、无专科评估 2、中医护理特色不到位 妇产科 1、中医特色护理记录较少 2、执行中医护理操作不到位。 16 / 32 八、满意度调查： 本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科 病人提名表扬的是重症监护室的全体成员 存在问题： 上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时 个别护理人员服务态度差，费用解释不到位 脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息 护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等 九、原因分析 1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于17 / 32 形式。 2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。 3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。 4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。 5、对卫生部关于 “ 护理服务示范工程 ” 活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。 十、改进措施 1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问18 / 32 题进行检查，避免工作的随意性，检查督促 的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。 2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。 3、组织护理人员认真学习消毒隔离制度、医院消毒技术规范、医院感染管理办法，要求人人知晓医疗废物管理条例内 容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。 4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行医务人员手卫生规范， 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 按照 2016 年工作计划和护理质量检查 “ 月重点、季覆盖 ”19 / 32 的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4 次，专项检查 12 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进 行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人 1560 人次，其中特、一级护理病人占 80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 、各科室的健康教育处方逐步规范，健 康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。 20 / 32 、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为 95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 、目前仍存在的问题： 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历 630 余份，运行病历 1200 份，护理文书书写合格率由 最初的 %提高至 98%。 21 / 32 、持续改进效果明显的方面： 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质 控组对各科室并进行专项检查，抽查 195 份体温单，合格率 100%。 、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对 ICU、 NICU 重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查 120 份，合格率 99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项， 特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至 %。 、自定义危险因素评估表逐步实施： ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了22 / 32 深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息 /误吸危险因素评估表、泌尿系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 、目前仍存在的问题： 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院 26 个临床科室进行检查。检查内容分六个方面： 环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 23 / 32 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性由第一季度检查 %提高至 96%. 、利器盒的使用率 100%。 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 、目前仍存在的问题： 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分科室医疗废物处置不规范。 3、护理资料控制组： 每季度对科 室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、24 / 32 有评价，确保了护理质量持续改进。 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范，抽查查检表 148份，合格率 98%。 、护理应急预案演练落实率由第一季度 60%提高至 100%。 、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、多数科室存在护理不良事件漏 报现。 25 / 32 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 、少部分科室无培训计划和记录 、患者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 1、护理部因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。 、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。 、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。 26 / 32 、质控检查奖罚力度不够。 2、护士长因素： 、护士长对护理质控标准要求理解不到位 、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。 、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。 3、护理人员因素： 、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。 、 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， 、 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。 27 / 32 、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。 三、整改措施 1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。 2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标 考核成绩与科室绩效考核挂钩 3、严格落实医疗安全事件上报制度，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。 4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法。 5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。 6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。 28 / 32 7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。 8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。 9、加强护理质控人员的管理和培 训，力求做到以下几点： 、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进 行 反馈，确保存在的问题能够得到解决。 、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提 升。 、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学 习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决 29 / 32 科室、护士的难题。 护 理部 二 一 年护理质控工作总结 我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现总结如下： 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量 管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 30 / 32 5、各级护理管理人员及各级