医院院JCI实施细则.doc

XX医院JCI工程实施细则（草案）目录第一章 医药护技行政后勤现行服务项目分类、编排第二章 人事、财务、医保项目分类、编排第三章 医院感染管理第四章 医疗可及性分析整理第五章 患者可得性分析整理第六章 可及性品质构建及效应评估第七章 可得性效果及其安全性评估第八章 医疗安全第九章 患者安全第十章 职业暴露及执业安全第十一章 院内各门类关系设定第十二章 制度建设第十三章 监控管理第十四章 运作与运营第十五章 JCI工程实施线路第十六章 进度计划表第十七章 JCI工程“监理”第十八章 素材、原始资料的收集、整理、储集第十九章 评估前准备第二十章 评估后可持续机制的建立编写凡例一、 细则展示医院实施JCI观念、思路、方法、路径。二、 重点：（一） 临床诊疗程序构建或完善（二） 临床可及性分解、剖析、流程构建或再造。（三） 患者可得性分解、剖析、流程构建或再造。（四） 所列内容均由临床实况抽提，在临床科室完成。包罗观念、思路、方法、操作方案。三、 引入“流”概念，解决临床与相应支撑系列关系；院级订制。四、 视觉识别：（一） 章回通栏标题：红色（二） 大节段如一、二等紫色（三） 小节段如（一）、（二）等蓝色（四） 其他为黑色（五） 章回间空两行（六） 大阶段间空一行市一院JCI实施细则第一章 医、药、护、技、行政、后勤现行服务项目分类、编排一、 分类、编排原则（一） 分类：1、 医疗1.1.按科室逐项梳理可及性：该项目能做到什么程度或层级；发生并发症数量、具体情况；1.2.每一项目实际操作数量（以09年有记录的为基线）：1.3.项目（包含围操作或手术期）缺陷登统（以09年有记录者为限；以下均以09年数据为限）1.4.操作或手术类别、级别（参考卫生部定手术分级，制定本院手术分级）1.5.门诊部：门诊现有服务项目梳理：安排类、导医类、秩序类、安全类、排解类2、 护理2.1.各科室专科护理项目2.2.每一项目操作数量2.3.各项目操作及操作缺陷登统及分析。3、 药事3.1.申购、批购、采购、入库、验收、供应、分发、仓储、储备、报废、销毁；各类交接；特药采、供、交接；临床用药（重点是抗生素、高费用值类药物）使用动向的登记、分析、呈报、信息发布；等项目梳理、登统。3.2.毒、麻、限、剧各项药品管理流程3.3.上述各项目运作流程的梳理3.4.上述各项目运作流程的建立或完善。4、 医技4.1.已开展检测项目4.2.每一项目操作次数4.3.操作规范程度4.4.临床回访情况4.5.操作缺陷及缺陷分析5、 行政5.1.行政作为项目类型梳理（例：上行文、下行文、文件或文档的拟行、制作、校对、签署、发文、分发范围与医院关系？联络流水、安排、责任、结算确定等）。5.2.行政作为流程梳理（例：下行文的行政设定、制作、签署、下发范围确定、下发路径如是下送抑或领取等等）。5.3.流程缺陷及缺陷分析5.4.保卫：秩序类、安全类、排解类6、 后勤6.1.后勤作业项目及其流程梳理6.1.1.采购：采购计划、准购批复、采买、到货验收、分发、交接、物资流向登记、签署等；6.1.2.工程、修缮：项目确定、报批、预算、组织开工、监理、验收、验收呈报及审计、结算等。6.1.3.洗涤：类别如器械、病房床单元洗涤物、6.1.4.水 、电、气、饭日常及应急事务：业务用水与生活用水管理、污水处理；业务用电与非业务用电；临床急需事务6.1.5.陪护：与医院关系？联络流水、安排、责任、结算6.1.6.保洁：与医院关系？联络流水、安排、责任、结算6.2.上述项目流程的建立、完善6.3.流程缺陷及缺陷分析。（二） 编排1、 基础块或常规态（数量级）1.1.临床科室：以项目实作数量化块：如手术，100台次，划入基础块，列为常规态；逐科登统进入常规态项目数。1.2.配合临床科室对常规态项目进行评估，作该项目科室级临床诊疗基本约定。1.3.医技科室：单项操作1000台次列为基础块；按卫生部组织制定的诊断标准重点梳理操作流程，定格该流程。1.4.药事：计划采购项目及其流程、计划外采购项目及其流程1.5.行政：通列为常规态，按档案管理规程分类编排1.6.后勤 ：计划内外、临时用物采供交接均列为常态。2、 水平块或发展、待发展态2.1.手术、介入操作类100台次，影像（含放射、超声）、核医学项目、病理检测项目1000台次，检验项目10000台次者2.2.新开发、已投入临床运行项目2.3.待开发、已申报项目2.4.危重、疑难病例临床诊疗3、 水平块、基础块项目转化台账3.1.台账模式应有（文档）：科室，项目名称，开展年限，操作例次数，属性（基础、水平），登统或认定时间，信息来源，项目提供者，登录人员，项目提供时间，登录时间3.2.拟转化项目：科室，项目名称，开始时间，操作例次数，拟转化时限，信息来源，项目提供者，登录人员，项目提供时间，登录时间3.3.拟转化项目向管理部门的申达、报告：项目、申报时间、申报人、申报简要事项等4、 品质评估（以省内同类技术为基点）台账4.1.了解省内（有可能则含省外）同项目实施详情，比对、分析其操作流程、安全性、操作时限、到位率、诊疗效应，抽提品质评估参数4.2.分门别类框定本院评估细目4.3.构建或制定、修订该项目本院应有的品质评估参数4.4.项目操作流程、安全性、操作时限、到位率、诊疗效应“本院化”。4.5.台账模式应有：时序性的如季度、半年、年；流程性的如流程稳态；安全性的如不安全率等。5、 新技术准入、准行台账5.1.新技术界定5.2.界定机构或组织及其人员5.3.界定标准出处、内容5.4.界定文档：标化文档订制、填写、组织者或主持人签署6、 重大、高危手术或操作6.1.建立本院手术分级名目6.2.建立分级操作及管理机制6.3.以上述1、2为基点，由操作科室定名目，主管及以上院领导确认，报医务部备案、登统7、 编排原始资料的收集、保管：收集部门的统一，资料保管事项；谁谁。二、 分类、编排目标（一） 弄清“临床”、药事、护理、医技、行政、后勤运行家底1、 分别与云南省收费省标、医保收费项目比对，搞清全院有效运作数量级2、 统计在运行项目与省标、医保范围间数量级差异3、 统计在运行项目收费层次及比率（二） 在项目数量级层面上评估医院综合实力1、 以省标为基线，确定医院现有在运行项目到位率2、 对项目群进行高低端或层级作统计分析：如费时耗力类、濒临淘汰类、高费用低附加值类等等3、 为项目去留、拓展、扩充、加大或减少投入提供参数4、 有利于探寻、确定、拓展医院核心竞争力（三） 稳定“基础块”，开发“水平块”，不断实现水平块向基础块的转化，拓展、增强医院综合实力1、“水平块”不等于医院的综合实力；综合实力是指“水平块”项目向“基础块”转化的数量和速率。（附二院普外、肝胆住院总路径应有借鉴价值）2、基础块的稳定在于做病种约定（后详述）；在编排基础上，临床项目各科室从一个病种做起；关键是督察与落实（后述）。3、水平块由科室选定；路径是论证、报批、施行。（四） 为人才队伍、梯队打造提供有效参数，让“人才建设”落在实处。设计战略、战术兑现的路径、目标考察暨修订完善的观念、思路、方法1、 在项目编排前提下做梯队编排。约定前提下的“圈内”梯队龙头打造。2、 “打出去”战略：一是市辖域区拓展；二是向地、州、县进军。3、 项目当头，强势先行；非强势项目，“强人”先行，“圈外”打造梯队龙头。4、 北市区梯队龙头的选拔、储备、打造。5、 “龙头”人物选拔：硬性条件：技术具备基础块数量级或接近基础块数量级；软性条件：有悟性，能操作、善表达、豁达理性，“味正、品端”。6、 “打出去”战略的时机：强势项目事实上已在“非阵容化”运行，应着手向阵容化演进；非强势实施“点击”战术，渐次展开。7、 周边及远程“基地”联络、建设、扩张。（五） 为医院平稳运行、良性经营、经济分析作客观铺垫1、 临床：分析病中运行流程的可信度，效率、效能，价位三大位相的“均位”态势，进行纵、横向比对。2、 结合科室具体情况，内科系列：选择拟约定病种做小样本进行信、效、价比分析，框定病种临床运行平稳度、安全性；手术（含有创系列）按部发【2009】18号文第三十八条每级选定一个拟约定病种 各做小样本进行信、效、价比分析。3、 医技：以信、效、价比为内涵，研析且制定单项操作流程的安全性、合理性；（六） 奠定JCI整体设计、运作基础1、 规划拟建流程模块（详后述八大流）2、 规划操作线路3、 规划操作时限4、 规划可持续改进事宜三、 台账基础模块设计（一） 台账制作基本点1、“台账”诠释2、建立台账目的、意义宣教：项目数量级、品种级、品质级“数据元”3、规划发展科室水平块、基础块的“数据集4、台账模块化及构建：按模块设计台账界面（二） 基本类型1、 项目流水登统：如临床即按病种收治时序次第登统等等2、 操作层级型：如手术系统按手术级别登统等等3、 混合类型（三） 制作：简明厄要，一目了然。四、 预期结果（一） 回顾性效应1、 了解、掌握全院业务项目总量状况2、 各项目数量级、品质级3、 运用基础块、水平块及水平块转化观念，客观评估医院在域区行业内地位，以便调整或修订业务发展方向或拓展业务发展思路4、 作为评估全院人力资源水准参数5、 为人才梯队构建、打造提供科学依据6、 有利于对运营成本做出客观分析，拓宽“节支、增收”思路（二） 前瞻性效应：有促于1、 个人队伍项目运行效益问题再思考2、 梯队建设：小跑步尽快构建并过度“一科一人”格局；一支山上起码要有一支业内认同的“老虎”3、 多元运作，部署、建设一科“多人”格局（一山多虎）4、 开展降低在运行项目运行成本、提高附加值的实用型探索、研究并投入实用5、 安全性6、 研讨质量、服务、价位“三点决定一面”故事，做圆医院盘、面风貌（三） 对“后数量级”运行态势的影响1、“后数量级”概念及实用意义2、数量级“萎缩”或“膨化”非可控性分析研究3、“玉溪小锅鳝鱼米线”效应研析及运用；临床诊疗项目效应。4、“盘龙寺”效应研析及运用；科室、医院整体效应（四） 对程序构建、改造、完善以及临床诊疗约定的影响1、 现实临床运行基本素材2、 “塑型”、 程序构建、改造、完善的“据点”3、 约定“拆分”、“组合”要素4、 安全性、有效性、优化、便捷、经济五大性状的数据元、数据集。第二章 人事、财务、医保项目分类、编排一、 人事（一） 进出类1、 进入机制1.1. 高端技术人才：副高及其以上（医、药、护、技）1.2. 高学历人才：有否临床经历，经历时限，专业训练时限等1.3. 应届大本1.4. 应届专科、中专1.5. 进入规则或门槛设定：除行政或有司规定外，本院应有细目。2、 离院机制2.1.在编类2.2.非在编类2.3.临时雇佣类2.4.后勤雇用的临时人员须登记报备（二）管理类1、 人事卷宗2、 在编类3、 非在编类4、 薪酬、待遇类5、 奖惩类6、 “污点”管理（三）评估类1、 学历、学位评估2、 经历、历练评估3、 实际能力评估4、 “可持续”或动态评估机制（四）考核晋升类1、 考核的组织、实施2、 考核指标设置3、 考核时段设置4、 考核信息归档（五）培养、训练类1、 出国类2、 出省类3、 省内类4、 院内（如“导师制”或跟师制一类）二、 财务（一） 流水类（二） 进出类（三） 节支类（四） 增值类（五） 审计类三、 医保（一） 执行类（二） 审核类（三） 控制类（四） 联络类四、 相关事项（一） 行政、后勤部门与医药护技间关系界定（二） 行政后勤部门间关系界定（三） 各门类请示、报告、知会程序制定五、 行政后勤部门服务于临床（一） 项目（二） 联络（三） 服务路径（四） 兑现（五） 登录第三章 医院感染管理一、 定性（一） 已经升级、升格、升温的医院感染管理1、 院级：1.1. 决策层整体知晓度、知晓率；不仅仅只有主管领导知晓。1.2. 制定或完善院级常规、突发院内感染管、控、处置机制或规定1.3. 责任部门宣教、培训经常化机制或规定的构建1.4. 病毒性疾病尤其是HIV、HCV等的处置、防范的宣教、培训2、 科级：1.1. 科室对医院感染管理的认知度、接受度、反应性1.2. 临床科室医职人员对科内易发感染部位、环节的认知、把握、防范1.3. 临床科室医职人员对科内常驻病原微生物、条件致病菌的认知、把握、防范1.4. 医技重点如检验科、药剂科3、 行管部门：认知、支撑、配合机制的确立4、 后勤部门：水源、膳食、员工及病患排泌物、各类垃圾的收集、疏散等（二） 不容理论的无情有益的损益1、 必须花钱的带强制性的项目2、 安全、有效、便捷、经济的方针（三） 下一轮医疗纠纷“爆”点告你“侵权”没商量（四） “应付”不过去坎1、 行政、行业各类检查的必检项目2、 “惹不起、兜不了、遮不住”但可以防范的故事3、 变观念：与其被动、无奈，不如主动监管4、 在操作一线构建“防患于未然”机制二、 定位（一） 医疗安全性“审计”1、 全员认识层面应当提到这一层；充分汲取省内外已发生的教训2、 把医疗安全性“审计”作为管理部门宣教主题3、 建立宣教事项“经常化”规定（二） “环保工程”；让医院戴上“绿帽”1、“污染源”甚或“感染源”管控意识宣教2、纳入医院文明建设考评（三） 涉及医院整体，也涉及全员的故事1、 作为“潜在污染源”安全防范事项2、 从业人员职业暴露防范事项三、 应有功能与实际功能（一） 应有的功能1、执行指令的规划、方案、路径2、执行人、监管人划分及其职责界定3、常规监测、重点监测位点的划定4、监测时限界定5、突发事件监测、预警及其操作、实施路径（二） 已执行的功能1、 常态或日常监测2、 重点部位监测3、 应对性或突击性检测（三） 待执行的事项1、 院级投入计划，对常规监测与重点监测、突击监测的规范2、 科级：常驻病源菌或条件菌种类、驻科部位、滋生繁殖条件的认识、把握，以及与科室卫生打理、物候间的关系3、 对住院患者饮食、起居、排泌物、废弃物的管理4、 科室从业人员良好执业习惯的宣教、训练、养成四、 现行部颁项目毋庸置疑地“整清楚”，落到实处，按部颁要求逐项厘定应有项目（一） 按卫生部、云南省卫生厅规定，构建或完善执行流水线（二） 制定行之有效、便捷、经济的预防医院内感染及其控制的细则（三） 规定院、科两级或部门在预防、控制医院内感染项目上的责任关系（四） 其他第四章 医疗可及性分析整理一、 可及性诠释（一） 在运行项目与可及性关系1、 可及项目可进入约定级的1.1. 各二级分科常年常见病种；一般在20个左右。可按收治数量级先行约定前10位病种的临床诊疗。1.2. 手术科室：2、 修订后可进入约定级的3、 数量级不够待进入约定级的4、 数量级不够，诊疗方案可“套牌”的（二） 项目可及性解析1、 临床诊疗对业内“常规”的符合程度2、 业内常规在本科室内的“顺化”、或“异化”3、 诊断层面，对患者病情判别的符合率4、 治疗方面，应有疗效概率；负效应发生概率及因素分析5、 患者暨患方生物性、生理性、心理性反应情势6、 “非匹配”观念7、 程序、程序到位意识8、 “本次”诊疗意识9、 临床诊疗全程六大环节、若干位点的“到位”意识10、 临床诊疗活动的“动态”意识（三） 分析、整理目标“约定”：临床诊疗充分、必要条件的构建1、 安全：尽可能少或小的损伤2、 优化：诊疗充分、必要条件能直奔诊断、治疗主题3、 便捷：复杂问题简单化，简单问题具体化4、 有效：尽可能缩小实际诊疗效果与预设可能效应差距5、 经济：每一分钱花费让患者、患方觉得“值”二、 我们需要做到的层面与细节（一） 层面1、 集个人特长为科室活力；集科室之小成为医院之大成2、 构建科室临床病种诊疗基本平台；抬升科室临床诊疗基准线3、 临床诊疗程序平台建立、固化及其合法性构筑4、 建立以时间段和数量级为基点的可持续改进机制（二） 细节1、 诊疗具体项目约定及俗成为“科室宝典”2、 手术类、介入类、脏器穿刺类每百台为一小结段落；体表组织活检类每千台次为一小结段落，作为“科室宝典”修订、丰富、可持续改进之素材3、 临床科室医护员工 对“科室宝典” 务必耳熟能详。要求做到：记得清楚，讲得明白，做得到位4、 设置每一诊疗项目具体操作流水线（如阑尾切除术，每类病变的处理应各有几个步骤、每步几个基本动作、几个后续处理动作等）5、 操作前、中、后的沟通、告知、签字等流水的制备、操持、资料存储等6、 麻醉事项：麻前、麻中、麻后料理7、 把“两个符合性”做到实处8、 训练、提高“两种能力”：一是临床操作能力，一是表达能力；尤其是文字表达能力三、 具体操作：（一） 项目运行的效性、安全性分析整理1、 技术项目操作误点（含诊、治）收集、整理2、 寻找“拐点”，谋求技术项目操作改进3、 沟通告知误区收集、整理4、 历练、提高人际关系技巧（二） 要求1、 求真务实，丢掉“面子”，才会有实质的进步，内涵的提升；“经验学”的临床活动就是这样“起家”的2、 分享误点经验教训3、 分享个人“自由裁量”成果，让科室进步与个人成长互为基点，有促科内团结、凝聚（三） 目标1、 建立病种临床诊疗约定基本平台2、 建立程序机制3、 构筑安全网络4、 尽可能做到医方可及性与患方可得性有效组合（四） 可持续改进1、 建立和完善实践、经验、知识链意识：按层次设置要求住院医主治医副高职及以上住院总轮转已获资格轮转待获资格进修医实习同学2、 按“细节”条款步步为营，做细做实2.1.坚持实施住院医查房，科主任点评2.2.坚持理性推行“两个客观”、“三个档次”2.3.坚持推进临床运行与病历书写“同步化”2.4.强力再推“科主任查房垂范”；副高及其以上顺垂2.5.主治医依次过“病案讨论”关2.6.坚持“科主任沙龙”3、 建立可持续改进文档，以为科室成长进步之痕迹3.1.科室组建、成长的历史沿革；注意避免人际纠葛3.2.以临床诊疗项目为线索的科室“大事记”3.3.科室内外联络与科室兴旺、发展故事（五） 病种临床诊疗约定问题：JCI工程量最大的事务！1、 从科室现有操作项目入手，借“临床路径”，力行“JCI”即临床诊疗程序化建设2、 逐项理顺：数量级大的、技术操作指向明确的先行约定3、 新开项目、重大项目先行“借鉴性或跟随性”约定；随数量扩增、技术成熟、顺化再行考虑科内约定4、 约定项目在一定时期、一定数量级内硬性推行5、 在科级约定基础上允许适度“自由裁量”6、 尽可能定出“时刻表”7、 医务、质管两办尽可能协助（六） 诊疗“规范”，约定和约定俗成的“法”1、 打消“顾虑”；解决认识问题2、 诊疗“规范”，系属行业行为，不是行政规定性！3、 教科书是为此类约定俗成的“法”；杂志、“专家”个人经验仅系“参考消息”4、 科室结合自身历练和经验，把成功概率、安全性较高的临床诊疗项目，进入约定级；逐次完成，逐步完善。5、 医院系为卫生部颁三级甲等，医院等级赋予了约定资格。6、 多代、多年的项目数量积累提供了约定必须的素材。7、 过了数量级“拐点”，需要适时进入“约定”，是医院新一轮发展的必由之路。（七） “依山就势”，按临床运行规律、轨迹，紧密结合科室实际，构建或适宜规章制度。1、 做项目的规章制度应由相应临床科室搞定，而非行政规定。2、 临床诊疗项目须按接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归这一运行轨迹构建或完善项目运行规章制度；集而为全院应有规章制度。3、 卫生部既定的，同级别医院已有的可资参、鉴。（八） 约定，JCI最大的工程量1、 项目框架与细节研析准备2、 临床部分（含医技部门），在科室级完成3、 行政后勤，由部门议订后交院级审定4、 质控办每季度收集进程，交院级署理（如通报等）5、 示例附后。（九） 解决几个认识问题约定与“循证医学”、“临床路径”、DRGs1、 约定，为做“循证医学”、“临床路径”、DRGs提供数据元和数据集2、 临床项目的“时间行为”控制，是做约定的基本内容3、 一院约定，同级别、同类型医院“约定”趋同性与行业规范（十） 解决几个认识问题（续）JCI与“循证医学”、“临床路径”1、 JCI核心内容：以病人为中心的诊疗程序及其合法性构建、安全有效性保障2、 “循证医学”、“临床路径”：寻求安全、优化、有效、便捷、经济的临床诊疗手段3、 本质与目标是完全一致的，切入路径有所不同。3.1.JCI：要求临床诊疗操作程序到位率100%；符合临床医学“三性（实践性、经验性、知识性）”特性和临床医学演进成长的实际态势；顾及到了临床活动随时随处可能发生的差异或变异。3.2.“循证医学”、“临床路径”：谋求“纯粹”单一病种临床诊疗程序；而事实上“纯粹”单一的病种仅仅是理论上的思考，其忽略了人的生物性、生理性、心理性差异，忽略了人的生存条件、背景情况、需求度、感受度、接受度的差异，操作中难免怪异、畸形的发生。4、 推行JCI，实际上包被了“循证医学”、“临床路径”的内涵。（十一） 证据意识、证据收集及其合理合法问题1、 证据意识：证据：既有主观性的、也有客观性的：患者暨患方、医方都有染只能尽可能避免主观性，加强客观性客观证据应是临床诊疗的主要素材2、 证据收集充分性证据收集必要性证据收集3、 证据收集合理、合法性主观证据合理、合法性客观证据合理、合法性4、 两个客观与“侵权法案”悖论两个客观、三个档次概说所有的客观证据都是有用的问题在于客观证据的运用两个客观、三个档次无悖于侵权法案5、 逐科灌输、强化证据的使用及沟通告知和病历中的文字表达是一大重点！6、 客观证据的表述7、 客观证据的运用（十二） “服务”或“服务态度”与可及性：界说：服务态度，是患者暨患方对你提供服务中你的语言、情感、行为、语汇的综合性心理感受，对于医务人员而言，即是你的语言、情感、行为、语汇的表达。这种表达既有德的内涵，又有能的内涵；首先是能的内涵；换言之首先是能力问题！1、“服务”简说：语言、情感、行为、语汇的表达1.1.语言：1.1.1.“行话”专业术语与“白话”社会性公共语言1.1.2.两类“话”的融通使用1.1.3.口头语言：1.1.4.文字表达：病历、处方、其他医用文书1.1.5.大量的问题出在文字表达上！1.2.情感：1.2.1.国人注目的颜面部表达：喜、怒、哀、乐、悲、惊、恐1.2.2.行业情感概念及表达要点1.2.3.执业时限内的情感表达1.3.行为1.3.1.与患者沟通、交流时的距离1.3.2.接触性（体检）距离1.3.3.操作手法的专业程度、熟练程度、流畅度1.3.4.每一动作的操作时限1.3.5.操作人员操作时的面部表情1.3.6. 操作人员操作时的身体姿态1.3.7. 操作人员操作时，与患者的协调性，患者的配合度1.4.语汇1.4.1.语汇概念及其对执业效应的影响1.4.2.包罗内容：仪态仪容，举手投足，心境外露，眼神顾盼，眉梢低、扬等等。1.4.3.语汇与家庭氛围、社会历练、个人素养1.4.5.语汇的“个性定型”与可塑性1.4.5.“语汇”的强制性训练、互动感染。2、四种表达的认识、培育、训练2.1.认识：所有医疗活动的兑现，都以表达为前奏或载体2.1.1.沟通告知说服2.1.2.“让你操作”接受2.1.3.患方的“疑心病”“怀疑一切”诟病2.1.4.执业人员表达中的“职业病”2.1.5.培育、训练缺失或缺位酿成的“幼稚病”2.2.培育2.2.1.讲利害关系2.2.2.讲方式方法2.3.训练3 、表达技巧3.1.业务操作足够的数量级、熟练程度3.2.“屏蔽”意识、环境条件的安排、应急性造就3.3.社会历练与“麻衣相”能耐4、培育、训练的组织、实施4.1.组织4.1.1.院级动员，提要求、提“参考”4.1.2. 放到科室，部门参与4.2.实施4.2.1.定时间、定任务。4.2.2.人人过关4.2.3.可以考虑外请宣教或现场指导。5、 马斯洛理论、其他有涉人类基本需求理论的学习与实践5.1.马斯洛理论概要 5.1.1生理需要5.1.2.安全需要5.1.3.爱与归属的需要5.1.4.自尊的需要5.1.5.自我实现的需要5.2.压力理论 、压力与适应理论 5.3.成长与发展理论5.3.1.弗罗伊德 性心理学、梦的解析5.3.2.艾瑞克森 心理社会发展学5.3.3.皮亚杰，认知发展学 6、 需要层次论中人类需要的一般规律6.1.马氏需求普遍存在6.2.生理需求是最重要的，首要的；有涉生存6.3.有些需要须立即满足如空气；有些可以暂缓如水、食物但终须满足6.4.通常是在一个层次需求满足之后，更高一层次的需求才出现或渐次明显6.5.各层次间可互相影响；如有些高层次需求并非生存所需，但可促进生理需求趋旺6.6.随需要层次上移，各种需要的意义会因人而异6.7.层次越高的需求，满足方式越有差异7、 “麻衣相”，层次应对问题7.1. “麻衣相”7.2.正面诠释7.3.“应变”能力的“参数”（十三） 以六大环节为基线的程序构建暨程序合法程序构建1、 六大环节再学习、再灌输2、 六大环节运行中：诊断要件的再收集、确认；治疗暨疗效回馈对诊断的判别；客观指针的合理运用应特别强调3、 六大环节运行中的病人流暨病人安全4、 细化各环节基本位点5、 结合“约定”，科室认同基点上行政手段塑形、固化6、 附：关于六大环节要求到位点6.1.接诊、收集疾病信息：6.1.1.本次 ，一定要有“本次”意识，诊疗重点放在本次上！6.1.1.主诉6.1.1.1.主诉概念暨主诉选取6.1.1.2.主诉表达式；要区分概念与表达式，不可混为一谈6.1.2.现病史6.1.2.1.信息及文字紧扣主诉症状（或体征），具体部位暨发生时间。6.1.2.2.尽可能的诱发因素6.1.2.3.尽可能问清主诉症状（或体征）演进过程6.1.2.4. 本次主诉症状（或体征）性质、强度、持续时间、加重或缓解因素、牵涉症候或症候群。6.1.2.5.本次入院前的诊疗信息尽可能清晰、详实（含在本院及外院的；有在本院诊疗经过的，沟通时尽可能给自己留余地，以免“撞车”）6.1.2.6.有伴发并、症须与本次一并诊疗的，记述时另起一行书写。6.1.3.既往、个人史及其他。6.1.3.1.既往病史收集时，时间观念尽量具体6.1.3.2.收集个人史时应相机婉询“冶游史”。6.1.3.3.按基本规范要求逐项纪录。6.1.4.体格检查6.1.4.1.按生命指征、皮肤、粘膜、体表浅层淋巴结；头面五官、颈部、甲状腺、胸部、心脏、肺、桡动脉、腹部、四肢、肩带、宽带、神经暨肌肉系统、脊柱、背腰部、臀部、肛门暨外生殖器顺序检查记录。6.1.4.2.有专科情况的，按专科检查要求暨规范检诊记录。6.1.4.3.患者拒绝或不愿接受检查的，要明确记录患者“婉言谢绝”检查，不得直书某部分“未检”6.1.5.辅助检查铺排6.1.5.1.两个客观：客观指针做诊断依据；客观指针作病程观察暨疗效判定依据。6.1.5.2.三个档次：任何住院病人均要求行必备项目、专科常规、专科特检6.1.5.3.必备项目可由院级设定；专科常规由临床科室按病种诊疗需要设定，报医务部备案；专科特检由临床科室提报，院级批准实施。6.1.6.上述流程操作性文档（即SOP文档）的制备。以下各环节应有流程均需如此！不再赘述。6.2.诊断6.2.1.基本规范诊断层序：门、急诊诊断；住院证，入院诊断；入驻临床科室，初步诊断、修正诊断、出院诊断；忌写“最后诊断”。6.2.2.疾病名称的标准化使用（结合ICD-9或-10的学习、培训解决）。6.2.3.初步诊断中三种模态（或然性、实然性、必然性）的实际运用6.2.4.诊断依据的“硬化”（即依据概率高、低的把握）6.3.治疗6.3.1.分辨“诊疗方案或计划”与“治疗方案”；初步诊断尚属“或然性”的，可设定为诊疗方案；诊断已属“实然性”的，应当设定为治疗方案；接诊时为初步诊断、病程中诊断修订为“实然性”的，应及时调整为治疗方案。6.3.2.诊疗方案或诊疗计划与后续临床作为的连贯性或相承接性；或调整的合理性。6.3.3.治疗方案或治疗计划与实际作业的一致性。6.3.4.治疗过程中调整具体措施的及时性、合理性。6.4.病程观察6.4.1.认识：系属诊疗干预下病情演进的判别和记录。6.4.2.生命指征：体温、脉搏、血压、呼吸、神智、瞳孔6.4.3.主诉症状或症候群、体征演进6.4.4.辅助检查结果（客观指针）展示或提示的病情演进6.4.5.主管或经治医师诊视记录；上级医师诊视记录6.4.6.病种病情变异观察、记录；意外情况观察、记录。6.4.7.患者原有并发症、伴发病变异观察记录6.4.8.诊疗不良反应观察、记录。6.4.9.诊、疗变更动因分析及记录。6.5.疗效判定6.5.1.生命指征以数据说话；不得直书“平稳”一类字句6.5.2.症状、体征的改善，要充分切合主诉、现病史记录的“参照系”进行“时序”比对分析，客观记录。6.5.3.用于判定疗效的辅助检查报告、数据，要结合诊断、病程观察中获取的报告、数据做评估性分析并记录6.6.转归6.6.1.转归确定：治愈或好转出院；患者或患方提出终止诊疗或自动出院；死亡。6.6.2.转科、转院。6.6.3.转归表达：出院小结；转出、转入；转院等的作为暨文字表达。7、 临床诊疗的动态观念的建立、运用、格式化。8、 六大环节，每环节应有点数的铺排（另文）。程序合法问题1、 约定俗成，作为院规的合法性地位2、 报有司批复的合法性3、 报有司备案的合法性4、 域区内行政性推广，合法性直接被认同4.1.ICD-9或-10的学习、培训；信息系统装设ICD码事项4.2.辅助检查系列的程序构建或完善4.2.1.放射4.2.2.CT4.2.3.MRI4.2.4.介入4.2.5.超声4.2.6.核医学4.2.7.病理4.2.8.心血管功能4.2.9.呼吸道功能4.2.10.消化道图像暨功能4.2.11.神经系统功能4.2.12.代谢系统功能4.2.13.检验4.2.14.干细胞检、诊、疗系列5、上述辅助检查系列操作性文件制备第五章 患者可得性分析、整理一、 医疗可及，患者才会有可得（一） 设定可及性具备了安全、有效、便捷、优化、经济品质1、 认识：1.1. 医院必须确认，提供给患者的临床诊疗服务是安全、有效、便捷、优化、经济的：1.1.1. 安全：医方只能以较小的损伤让患者免遭较大的损害或为其维系生命1.1.2. 有效：医方一方面只能确保诊疗程序；一方面预期疗效只能做模态告知。另一方面：诊疗概率的承诺以及承诺的诚信。1.1.3. 便捷：六大环节的流畅度1.1.4. 优化：约定；尽可能少的“费动作”1.1.5. 经济：费用的合理性铺排。1.2. 上述有品质的服务项目，来自于全行业公认的教科书、国际化或国标级暨行标级病种临床诊疗指南以及作为三级甲等医院临床诊疗实践成功的经验2、 缜密的病种临床诊疗约定程序：2.1.本院临床病种诊疗实践数量级、品种级、品质级2.2.本院病种“约定”最小统计数量级为“小样本（按科研成果样本要求基线数量）”2.3.科级操持，院级审定。3、 “约定”产品检测3.1.与教科书、指南的比对3.2.与省内同级（三甲）医院比对3.2.1.病种信息收集状态，尤其是“客观”指征方面的；包括数量、品种3.2.2.诊断、治疗、病程观察、疗效判定模态暨概率状况3.2.3.诊断符合率实际值3.2.4.治疗方案选择间隙大小3.2.5.文字表达出来的病程观察能力3.2.6.疗效判定方面的可及性模态与本院、本科室的比对。3.3.自信度检测：3.3.1.实践、经验、知识“三性”环比3.3.2.PDCA循环检定3.3.3.“输出（如院外会诊、指导）”可重复性环评（二） 可及性模态的医方认识及操持1、 可及性模态的全员性、层级性灌输，宣教，培训2、 用于诊断方面的可及性模态2.1.门、急诊：2.1.1.或然性主流；“+可能”、“+待诊”；“问病开方”，“经验”运用；“第六感官”效应2.1.2.实然性走势：2.1.2.1.应有的诊疗内涵2.1.2.2.门、急诊诊疗“证据”意识的缺憾和困境2.1.2.3.舆情，经济问题，舆论导向2.1.2.4.业内外专家、“腕”级人物包括“社会学家、政治学家”的博弈和悖论（住院诊疗同此情）2.2.住院：2.2.1.初步诊断：或然性约90%；实然性约10%2.2.2.出院诊断：实然性约7080%；或然性约3020%2.2.3.修正诊断：达到或略超出院诊断3、 用于病程观察方面的可及性模态3.1.病程观察应有的作为（见前述）3.2.病历文字表达出来的模态缺失、错位、混乱4、 用于疗效判定方面的可及性模态：模糊、朦胧、难予分辨！5、 操持：5.1.逐临床科室解决模态认识问题5.2.加速或然性实然性进程；能力训练（详后述）。5.3.提高“实然性”比率。（三） 可及性概率的医方认识及操持1、“概率”简说：成功的把握度，“摸态”支撑点；“你有多少证据证明你的诊断是正确的？有多少证据表明你施与的治疗产生了效果！”2、概率与模态，临床医护必备的逻辑知识。3、此与临床全员、医院整体素质、医患沟通、暨医疗安全、医疗数据统计分析、医院决策走势均有密不可分的关系。4、操持：4.1. 与临床全员、医院整体素质关系4.2.与医患沟通关系4.3.与医疗安全关系4.4.与医疗数据统计分析关系4.5.与医院决策走势的关系二、 概率性的医疗可及与患者可得的概率性（一） 慎密而坦诚的沟通告知1、 患者、患方对可及性模态暨概率的的知晓度1.1. 一定要对患者及其近亲属讲清诊断、治疗、病程观察、疗效判定的模态、概率！1.2. 构建操作性到位的沟通告知程序或“流程”2、 诊疗结果与医患双方期望值之间的间隙非匹配状态及对患方沟通3、 沟通、告知要诀3.1.作“正式沟通”，预约时间、患方参与人员3.2.沟通层级确认3.3.患者近亲属多的（多子女），请一并到场3.4.沟通记录文字表达3.4.1.沟通告知具体时间3.4.2.沟通告知地点3.4.3.双方参与人员；患方参与者与患者关系明确3.4.4.沟通告知内容：具体、详实3.4.5.双方签字；患方近亲属多的，都要签；（二） 病情需求而非医生想做；向患者宣教、灌输“证据”意识1、 患者暨患方对其所提供病情的确认2、 充分应用患方所提信息蕴含的诊疗模态、概率3、 顺势讲清患方所供疾病信息须以客观证据加与证实（三） 尊重患者、患方选择，避免侵权！1、 诊断模态、概率告知2、 现实可选治疗方案及其模态、概率告知3、 诊疗效应动态性暨相应模态、概率告知4、 患者或患方选择意愿暨同意（以文字表达为标志）。5、 特诊或特检、特治措施的沟通告知；患者或患方意愿的文字表达（签署意见）6、 患者或患方选择意愿暨同意的“痕迹”；以记录入病程为宜；如设有专页，专页以全机打或全文字为宜。三、 医疗可及的模态、概率性意味着显性医疗风险（一） 医方“非匹配”观念的实际操作1、 时间行为的实际操持与调控2、 承诺与承诺兑现（二） 诊疗活动“动态性”的实际操作1、 加强住院医级别病房巡查；订制解决2、 明确上述病房巡查指向：生命指征、主诉症状演进、主要体征演进、诊疗措施调整、不良反应观察、意外情况的发生3、 诊疗变更4、 “变异”征象演进及其与本次诊疗关系（三） 临床科室内部互补与连带效应的实际操作1、 层次运作的衔接2、 需要的科内报告制度或规则3、 值班医护对全科病患病情的了解，对重危患者病情、诊疗现状的把握与职责4、 住院总职责的履行5、 切忌“井水”、“河水”故事演绎、发生（四） 科间会诊（即互补）开展的频率、节奏1、 建立、强化、实践科间会诊即互补的意识；系属提高科室业务素质、拓开诊疗视野的手段；千万无落入“会诊多了水平低”的误区！2、 按部颁医院等级建设院内会诊条目设定，“院内会诊率”不低于20%；应尽可用此活跃院内交流氛围！3、 科间会诊按院内“会诊流程暨层级要求”规定办理（五） 院内调控（院级会诊）的铺排1、 疑难病例会诊2、 重危病例会诊3、 院级会诊按既定规程实施（六） 院际会诊的设置、铺排1、 请会诊1.1. 域区内的：按程序报由医务部致函；1.2. 远程性的：1.2.1. 院内站点可操作的1.2.2. 送会诊中心操作的2、 外出会诊2.1.域区内的2.2.远程性的四、 患者医疗可得特性：干预“后”得性（或后显性）;概率性；差异性（主观感受与客观结果，医患判别，生物、生理、心理性）（一） 干预结果的后显性1、 宣教、培训干预后果“后显性”观念、意识2、 作为沟通告知的重要内容，让患者暨患方充分知晓3、 对患者、患方干预效果的告知4、 医方干预结果的评估暨记录（病程记录）（二） 概率性1、 教科书、指南刊载的概率2、 医方经验铸就的概率3、 患者个体概率假设与实际所得结果4、 上述结果与教科书、指南概率“圈”5、 病种诊疗效应在科内或圈内统计及分析（三） 差异性1、 可及性生成的差异1.1. 医生判别的主或客观性1.2. 客观据证应用问题1.3. 不同层级医生判别差异1.4. “圈”内外同行判别差异2、 可得性差异2.1.生物效应的主观感受2.2.生理性效应感受2.3.客观指针与生物、生理感受的差异2.4.家庭、社会、日常生活回归感受差异2.5.家人的“比对性”感受五、 可及可得判别差异、评估、悖论（一） 差异判别1、 诊疗告知“预期性”成为医患双方判别焦点2、 病种疾病信息收集的“效度”往往形成判别差异主因3、 医方判别性判词：3.1.教科书、指南3.2.局限在自身医院圈内3.3.有或无意膨化医方能级、膨化诊疗效应3.4.非理性承诺3.5.承诺虽具理性但兑现未到位甚或未行兑现3.6.自辩被接受度4、 患方判别性判词4.1.基点，医方诊疗程序、诊疗“说法”的口头或及文字表达4.2.依据：病历4.3.主管医护不同时段的表达4.4.科内医护表达差异4.5.院内医护表达差异4.6.院外同行表达差异4.7.社会常理性推断4.8.怀疑一切成为“常理”5、 “一种声音”意识5.1. “一种声音”，减少诊疗效应初始（入院诊断）与终结（出院诊断）的“剪刀差”5.2.诊疗过程中的判别差异或修正应有“合理过度”5.3.科室“发言人”意识！（二） 评估1、 诊断、治疗效应与医护初始告知的差异2、 医方评估漏误3、 患方评估的“证据”与偏差4、 “视点”畸变诱使医患双方评估差异甚或“剪刀差”5、 “剪刀差”问题解决方案6、 医方“程序”观念的淡薄或无知的培育、训练。7、 评估指标的选择、考量、定格及其动态调整8、 评估指标类别思考8.1.类别：8.1.1.单项性8.1.1.1.生命指证平稳度8.1.1.2.主诉症状良性演进8.1.1.3.变异症状良性演进8.1.1.4.干预下体征演进8.1.1.5.单项客观指针演进8.1.1.6.患者生活及社会回归状况8.1.1.7.模糊预后评估8.1.2.综合性8.1.2.1.上述多项或全部指标8.1.2.2.多项或全部指标走势评估（此为现实操持现状）8.1.2.3.针对患者或患方需求各综合评估8.1.2.4.评估中的“规避性”问题：医、患双方均有此意图或需求。（三） 悖论1、 信息非对称行业面