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五、骨科西医综合考试大纲本章节部分:1.骨折脱位(1)骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位。(2)骨折的临床表现，X线检查和早、晚期并发症。(3)骨折的愈合过程，影响愈合的因素，临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合。(4)骨折的急救及治疗原则，骨折复位的标准，各种治疗方法及其适应证。开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则。(5)几种常见骨折（锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆）的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则。(6)关节脱位的定义和命名。肩、肘、桡骨头、髋和颞下颌关节脱位的发生机制、分类、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。2.膝关节韧带损伤和半月板损伤的病因、发生机制、临床表现和治疗原则。关节镜的进展及使用。3.手的应用解剖，手外伤的原因、分类、检查、诊断、现场急救及治疗原则。4.断肢（指）再植的定义、分类。离断肢体的保存运送。再植的适应证、手术原则和术后处理原则。5.周围神经损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。常见上下肢神经损伤的病因、易受损伤的部位、临床表现、诊断、治疗原则和预后。6.运动系统慢性损伤(1)运动系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。(2)常见的运动系统慢性损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则。7.腰腿痛及颈肩痛(1)有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点。(2)腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型、临床表现、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。(3)颈椎病的定义、病因、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断和治疗原则。8.骨与关节化脓性感染(1)急性血源性化脓性骨髓炎和关节炎的病因、发病机制、病变发展过程、临床表现、临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。(2)慢性骨髓炎的发病原因、临床特点、X线表现和治疗原则。9.骨与关节结核(1)骨与关节结核的病因、发病机制、临床病理过程、临床表现、影像学检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。(2)脊柱结核的病理特点、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。截瘫的发生和处理。(3)髋关节和膝关节结核的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。10.骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。11.运动系统常见畸形的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则。12.骨肿瘤(1)骨肿瘤的分类、发病情况、诊断、外科分期和治疗概况。(2)良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤的鉴别诊断及治疗原则。(3)常见的良、恶性骨肿瘤及肿瘤样病变的发病情况、临床表现、影像学特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后。骨肉瘤治疗的进展概况。知识概要:1.骨折脱位(1)骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折定义:成因:积累性劳损:发生于第2、3趾骨及腓骨下1/3骨干分类:根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类:闭合性骨折开放性骨折:骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通.如骨盆骨折耻骨部及尾骨骨折引起膀胱、直肠破裂;耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂 根据骨折的程度和形态分类:不完全骨折:裂缝骨折:骨质发生列隙青枝骨折:多见于儿童,有局部肿胀及压痛完全骨折:斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折:如突然跪倒髌骨着地而发生的髌骨骨折 嵌插骨折:最不稳定骨折 诊断依据:骨折部位的压痛和轴向叩击痛以及X线片 压缩性骨折:因高处坠落发生,多发生于椎体 凹陷性骨折 骨骺分离 根据骨折稳定程度分类:稳定性骨折:裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折 不稳定性骨折:斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折骨折段的移位:移位的影响因素:外界暴力的大小和作用方向肌肉牵拉骨折远侧段肢体重量(2)骨折的临床表现,X线检查和早、晚期并发症Ps:诊断骨折的主要依据:病史和体征临床表现:局部表现:骨折的一般表现:即功能障碍 疼痛与压痛 局部肿胀骨折的特有体征:不完全骨折(包括裂缝骨折和青枝骨折)、嵌插骨折、粉碎性骨折可出现骨折的特有体征局部畸形异常(反常)活动骨擦音或骨擦感以上三者有其一即可确诊骨折X线检查:对骨折的诊断具有重要价值早期并发症:休克:常见于骨盆、胫骨、胫腓骨骨折;最先予以处理的并发症 脂肪栓塞综合征:多见于成人长骨骨干的骨折由于骨折处髓腔内血肿张力过大,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞 临床上出现呼吸功能不全、发绀,甚至昏迷和死亡 重要内脏器官损伤:下胸壁肋骨骨折可致肝、脾破裂;肺损伤;膀胱尿道损伤;直肠损伤重要周围组织损伤:重要血管损伤:肱骨髁上骨折,易造成肱动脉损伤 周围神经损伤:肱骨髁上骨折,易损伤正中神经腓骨小头和颈部骨折,易损伤腓总神经 脊髓损伤 骨筋膜室综合征:因筋膜室内压力过高 肌肉和神经因缺血而产生最多见于前臂、小腿当压力达到一定程度(前壁65mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭,形成缺血-水肿-缺血的恶性循环应及早手术切开深筋膜减压晚期并发症:坠积性肺炎:因骨折长期卧床不起 压疮 下肢深静脉血栓形成 感染损伤性骨化:又称骨化性肌炎,可因关节附近骨折特别多见于肘关节,如肱骨髁上骨折反复暴力复位X线见软组织雾状密度增高影 创伤性关节炎:踝部骨折 关节僵硬:是骨折和关节损伤最为常见的并发症 骨折后长期固定引发 急性骨萎缩 缺血性骨坏死:常见的有腕舟状骨骨折和股骨颈骨折 缺血性肌痉挛:典型的畸形是爪形手(3)骨折的愈合过程,影响愈合的因素,临床愈合标准,以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合愈合过程:三阶段:血肿炎症机化期:骨折断端及周围形成血肿 此过程在骨折后2w完成 原始骨痂形成期:骨内、外膜增生,使骨折端内、外形成的骨样组织骨化、形成新骨一般约48w膜内成骨比软骨内成骨快骨板形成塑形期影响愈合的因素:局部因素:骨折部位血液供应:骨折段血液供应较差,如胫骨干中、下1/3骨折、股骨颈内收型骨折,愈合较慢 软组织损伤程度:损伤骨膜,破坏血液供应,影响骨折的愈合 感染:开放性骨折,局部感染 治疗方法的影响:反复多次的手法复位,不利于骨折愈合 切开复位时,软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可导致骨折延迟愈合或不愈合 牵力过大,可造成骨折段分离,导致骨折延迟愈合或不愈合 骨折固定不牢固 过早和不恰当的功能锻炼临床愈合标准:局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动 X线片显示骨折处有连续性骨痂通过骨折线,骨折线已模糊 拆除外固定后,上肢能向前平举1kg重物持续达1min;下肢能平地连续步行3min,并不少于30步,连续2w骨折处不变形延迟愈合:骨折经过治疗,超过一般愈合时间,骨折处仍有反常活动X片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙,骨折线仍明显,无骨硬化表现不愈合:骨折反复整复造成的严重并发症,由于骨折端间嵌夹较多软组织 X片显示:两骨折端骨髓腔被致密硬化的骨质封闭 处理:手术切除硬化骨、植骨、内固定加外固定畸形愈合:(4)骨折的急救及治疗原则,骨折复位的标准,各种治疗方法及其适应证.开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则急救:包扎伤口:采用止血带止血,骨折端已戳出伤口,不应将其复位 妥善固定:固定是骨折急救的重要措施.凡疑有骨折者,均应按骨折处理 迅速转运:尽快的转运至就近医院治疗治疗原则:三大治疗原则:复位、固定和康复治疗(即功能锻炼) 复位:解剖复位、功能复位 固定:内固定、外固定 康复治疗:尽快恢复舒缩活动骨折的复位:原则:远端对近端复位的标准:解剖复位:通过复位恢复正常解剖关系,对位对线良好 关节内骨折的复位应达到解剖复位,以免影响关节功能(其中关节内骨折包括三踝骨折、肱骨髁间骨折、胫骨平台骨折)功能复位:虽未达到解剖复位,但对肢体功能无明显影响者标准:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正.侧方移位:与关节活动方向垂直则必须完全复位长骨干横形骨折,骨折端对位至少达到1/3,干骺端骨折至少对位3/4 复位方法:手法复位:方法:必要时使用不同的麻醉药,以解除疼痛和肌痉挛;患肢各关节置于松弛位置;沿患肢纵轴方向进行牵引切开复位:指征:骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败 关节内骨折,手法复位后对位不良 手法复位未能达到功能复位的标准 骨折并发主要血管、神经损伤 多处骨折 切开复位(内固定)的优缺点:-优点-缺点:影响骨折部位的血供,致骨折延迟愈合内固定材料不良可引发无菌性炎症 功能锻炼:早期:伤后12w患肢作舒缩运动 中期:2w后逐步活动上下关节 后期:主动的活动锻炼各种治疗方法及其适应证:开放性骨折的处理原则:清创时间:一般认为在伤后68h内清创,创口绝大多数能一期愈合 清创要点:清创:切除失去活力的组织清洗:大量生理盐水冲洗创口先从伤口周围开始,逐步扩大,最后冲洗伤口切除创缘皮肤12mm 关节韧带和关节囊严重挫伤者,应予切除骨折端的处理:大块的骨片,即使已完全游离也不能摘除,以免造成骨缺损,影响骨折愈合清创后应使用抗生素预防感染开放性关节损伤的处理原则:(5)几种常见骨折（锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆）的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则锁骨骨折病因:多由间接暴力引起,侧方摔倒,肩部着地分类:发生机制:临床表现:肩关节活动使疼痛加剧,病人常用健手托住患侧肘部,减少肩关节活动引起的骨折端移动而导致的疼痛,头部向患侧偏斜 锁骨中段骨折,近折端向后上移位并发症:可合并臂丛神经损伤治疗原则:儿童的青枝骨折及成人无移位的骨折仅用三角巾悬吊有移位的中段骨折,采用手法复位,横形8字绷带固定4w肱骨外科颈骨折解剖概要:肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位病因:跌倒时手掌着地分类:无移位骨折外展型骨折内收型骨折发生机制:临床表现:并发症:可损伤臂丛神经、腋神经、腋动脉、腋静脉治疗原则:无移位骨折的治疗:用三角巾悬吊34w 其他两型:手法复位,小夹板固定预后:即使畸形愈合也较少引起功能障碍肱骨干骨折解剖概要:肱骨干中、下1/3骨折易发生桡神经损伤临床表现:可出现垂腕,手指掌指关节不能背伸治疗:手法复位:中段骨折反复手法复位易导致桡神经损伤肱骨髁上骨折解剖概要:外侧为桡神经 分类:伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折并发症:易损伤正中神经、肱动脉、肱静脉易导致前臂骨筋膜室综合征缺血性肌痉挛 最常见的远期并发症为畸形愈合形成的肘内翻畸形伸直型肱骨髁上骨折病因:多为间接暴力引起.通常是近折端向前下移位发生机制:骨折线由前下斜向后上临床表现:多见于10Y以下儿童 肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘部处于半屈位 周后三角关系正常 应特别注意有无桡动脉搏动,手的感觉等诊断:诊断过程中应注意有无神经血管损伤并发症:可并发重要动脉、神经损伤伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位,极易压迫或刺激肱动脉,导致前壁骨筋膜室综合征,导致Volkmann前壁缺血性挛缩若桡侧复位不满意可引起肘外翻可并发重要血管神经损伤,应注意有无神经血管损伤,可损伤肱动脉及正中神经;易并发损伤性骨化治疗原则:治疗中应注意有无骨筋膜室高压的存在,如果存在,立即手术 若出现5P,应手术减压手术治疗:手术指征:小的开放性伤口,污染不重;有神经血管损伤屈曲型肱骨髁上骨折病因:发生机制:临床表现:近折端向后下移位并发症:治疗原则:伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折发生率多见少见发生机制跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地远折端向上向前近折端向前向下向下向后并发症易损伤神经不易损伤神经尺桡骨骨折又称前臂双骨折病因:间接暴力:引起高位桡骨、低位尺骨斜行骨折扭转暴力:跌倒时手掌着地,前臂发生扭转 多为高位尺骨、低位桡骨骨折分类:发生机制:临床表现:尺骨干上1/3骨折,合并桡骨小头脱位,称为孟氏(Monteggia)骨折 桡骨干下1/3骨折,合并尺骨小头脱位,称为盖氏(Galeazzi)骨折并发症:尺桡骨上1/3骨折可导致缺血性肌痉挛 最严重并发症为旋转功能障碍,继发前臂缺血性肌挛缩而造成专有畸形为爪形手治疗原则:手法复位外固定:特别注意防止畸形和旋转 应先复位稳定的骨折,再复位不稳定的骨折 发生在上1/3的骨折,先复位尺骨 康复治疗:术后2w练习手指屈伸活动和腕关节活动.4w后开始练习肘关节活动桡骨下端骨折病因:多由间接暴力引起,跌倒时手部着地 骨折发生在距桡骨下端关节面3cm以内分类:伸直型骨折(Colles骨折) 屈曲型骨折(Smith骨折)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)并发症:易致桡神经损伤伸直型桡骨下端骨折(Colles骨折)发生机制:临床表现:伤后局部疼痛、肿胀”银叉”畸形腕关节活动障碍 骨折远端向桡、背侧移位治疗原则:手法复位外固定:石膏固定位置为掌曲位(腕、掌屈尺偏位) 康复治疗:术后应早期进行手指屈伸活动.46w后可除去外固定,逐渐开始腕关节活动屈曲型桡骨下端骨折(Smith骨折)发生机制:跌倒时手背着地受伤引起临床表现:远折端向掌侧、桡侧移位 骨折线经关节面,远端骨折片向背侧移位治疗原则:伸直型桡骨下端骨折屈曲型桡骨下端骨折别称Colles骨折Smith/反Colles骨折发生率多见少见发生机制跌倒时手掌小鱼际着地跌倒时手背着地远折端向背、桡侧移位向掌、桡侧移位近折端向掌侧移位向背侧移位并发症侧面:银叉样畸形 正面:枪刺样畸形-桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)发生机制:腕背伸、前臂旋前位跌倒,手掌着地所致临床表现:腕关节向背侧移位 表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形诊断:易被误诊为单纯腕关节脱位治疗原则:股骨颈骨折解剖概要:旋股内、外侧动脉的分支(股骨头下骨折损伤的主要血管) 骺外侧动脉是股骨头最主要的供血来源病因:跌倒臀部着地分类:按骨折线部位分类:股骨头下骨折:不易愈合,骨折线位于股骨头下,股骨头仅有小凹动脉很少量的血供,致使股骨头严重缺血坏死,故此骨折发生严重缺血坏死的机会很大 损伤的血管主要是旋股内、外侧动脉的分支 经股骨颈骨折:易发生股骨头缺血坏死,易损伤股骨干滋养动脉升支 股骨颈基底骨折:易愈合,不易出现缺血坏死股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折骨折线位置位于股骨头下股骨颈中部,常呈斜形股骨颈与大小转子间连线处损伤血管旋股内、外侧动脉营养支股骨干发出滋养动脉升支由旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供并发症最易导致缺血坏死可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合骨折容易愈合无并发症Ps:成人股骨头无菌坏死始于”骨”组织 股骨头缺血坏死可发生在骨折数年后 老年人股骨颈骨折易发缺血坏死 按X线表现分类:内收骨折 外展骨折:远程骨折线与两侧髂脊连线的夹角(Pauwells角)男 肩周痛以肱二头肌长腱压痛为主 肩各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外展、后伸最重 严重时患肢不能梳头,夜间痛醒.肩部疼痛点,后期范围扩大诊断:X线片见肩关节有不同程度骨质疏松治疗原则:理疗痛点局限时,可局部注射皮质类固醇(即封闭治疗) 短期服用非甾体类抗炎药 每日进行肩关节的主动活动疲劳骨折病因:慢性损伤是疲劳骨折的基本病因发病机制:病理:好发于第2跖骨干、肋骨、腓骨远侧(腓骨干下1/3)、股骨远侧临床表现:X线摄片:早期无明显异常诊断:治疗原则:胫骨结节骨软骨病发病机制:病理:临床表现:本病常见于1214Y男孩 检查可见:胫骨结节明显隆起,压痛较重.伸膝抗阻力试验(+)诊断:治疗原则:不宜局