医院创建工作总结

1 / 18 医院创建工作总结 2016 年平安医院创建工作总结 为贯彻落实山东省卫生厅、公安厅联合印发的关于转发国家卫生计生委办公厅公安部办公厅的通知文件精神，扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题， 2016 年我院在全院各级医疗机构全面启动了平安医院创建工作，现将有关工作总结如下： 一、工作开展情况 加强领导，提高认识，为平安创建工作提供可靠保障 我院及时成立了平安医院创建活动协调小组，明确创建活动总体目标、主要任务、部门 职责及工作要求，对全镇平安医院创建活动进行全面部署。结合实际，制定了创建活动实施方案。各级医疗机构对照平安医院创建目标和要求，以改善服务态度、优化就医流程、落实医疗安全措施为重点，全面加强医院安全生产管理，加强宣传教育，查找薄弱环节，制订整改措施，推动创建工作。同时积极协调公安、工商等部门联合开展医院及周边治安环境、内部治安专项检查专项整治行动。 突出重点，建章立制，深入细致地开展平安创建工作 2 / 18 一是进一步完善医患沟通机制。各医疗机构在原有基础上，加强和完善了医疗信息服务公示制度，充分利 用医院电子显示屏、公示栏等多种形式，将就医流程、医疗服务项目、服务价格等相关医疗信息公开告知患者及其家属。认真落实住院 “ 一日清单 ” ，根据病人需要提供门诊收费清单制度。便于患者及其家属了解有关价格、收费等。进一步发挥门诊导医台的作用，做好导医咨询服务，引导患者就医，帮助其解决就医困难。各科室进一步完善了现有医患沟通制度，加强了医患之间的沟通和交流。定期召开了医院社会行风监督员会议，及时听取社会意见和建议。坚持开展病人满意度调查活动，广泛收集病人意见，不断改进医院工作。 二是进一步完善投诉处理制度。 各医院成立了医德医风检查小组，坚持每月到各临床科室、行政后勤单位进行医德医风检查。着重检查各单位医患沟通工作的情况及病人满意度情况等。坚持和完善了医德医风考评制度，及时收集和汇总各检查小组的医德医风检查结果，定期召开医德医风建设领导小组会议。坚持和完善医德医风投诉处理制度，坚持全天接待病人来信、来电、来访的工作制度，及时受理病人的投诉和建议，协调和处理好病人的投诉工作。医院还将继续通过公布投诉电话、设立意见箱，畅通与病人沟通的渠道，及时将医患矛盾解决在萌芽状态中。建立和完善突发医疗纠纷处理机制，通过协调，建 立与司法部门沟通协调的畅3 / 18 通渠 道，及时化解矛盾。 丰富内容，严格措施，确保平安创建活动取得实效 一是开展全员教育培训。以社会主义荣辱观、医务人员行为规范、职业道德、医患沟通技巧等为主要内容，结合 “ 医院管理年活动 ” 、 “ 窗口服务创先争优 ” 等工作的开展，对全体职工进行了教育培训，不断提升广大职工的职业道德修养，使之在思想上受教育，素质上有提高，行为上更规范。二是严格落实各项医疗制度。医疗机构将 “ 构建和谐医患关系，创建平安医院 ” 活动与医院管理年活动紧密结合起来，通过定期公布投诉情 况，不断强化医疗安全意识、法律意识、服务意识；不断规范医疗行为，努力提高医疗质量，确保医疗安全，为构建和谐的医患关系奠定了良好的基础。三是医院加强与基层社区组织、公安派出所的联系，建立健全群防群治组织，加强医院内部技防设施建设。配合公安部门落实安全生产责任制，开展安全隐患排查，及时发现问题并采取措施加以解决，消除内部安全隐患。制定和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等的制度和措施，以及应对相应突发事件的应急处置预案，并组织演练。加强医院内部重要部门和重点科室的安全管理，特别加强对各类毒、菌种、放射 源和各类危险化学品的管理，严防发生流失事件。 4 / 18 四是完善医院内部安全防范体系。为切实预防和遏制重大安全事故的发生，结合开展平安医院创建活动，我院安排部署了隐患排查治理活动，各医疗卫生单位立即行动，对应急救援预案的制定和落实情况进行了检查，对存在的安全隐患进行了逐一排查和整改。 二、培树典型情况 我院在平安医院创建工作中，注意发现和培养典型，切实发挥好典型的示范带头作用。其主要事迹为： 领导重视，组织健全。医院领导始终高度重视综治工作，把社会治安综合治理工作摆上日常 议事日程，年初把这些工作列入年度工作计划，根据上级的要求，认真分析，坚持把综治工作与安全医疗当作医院头等大事来抓；医院设有综治领导小组，院长任组长，副院长任副组长，各科室主任为组员，组长负责全面工作，小组成员负责医院医疗安全、治安、消防、生产等工作，组织每月一次工作检查与不定期抽查，落实夜间值班人员对医院重点部位进行常规检查和巡视。 突出重点，狠抓落实。一是在医院安全方面，部署各项措施，严格各项制度，尤其是增加夜班保安巡视对医院重要部门 (药房、财务 )加强防范，做到安全自查，隐患自除，尽可能排除各 种不稳定因素，保证各项综治工作得到充分落实。二是在防火和安全用电工作中，组织全院职工学习消防 5 / 18 知识，提高安全意识，制定可持续性强的防火细则。各科室加强对使用仪器的日常维护，出现问题及时检修。上下班或节假日要及时切断电源。小组定期进行检查，确保仪器的正常运转。每年初与各科负责人签订社会综合治安责任书和防火安全责任书，落实消防安全、安全生产责任制，层层做好措施落实，不断强化自查意识，尤其是对重点部位 (药房、药库、财务、高压灭菌锅、配电箱等 )采取定期检查和不定期抽查，保证安全出口和疏散通道标志明 确、道路畅通。三是在治理商业贿赂活动中，医院成立了专项治理领导小组，多次组织医务人员和领导班子定期召开了公民道德建设座谈会，学习了有关 “ 反腐倡廉、拒绝商业贿赂 ”的各级文件，制定、实施了 “ 反药品回扣、减轻患者医疗负担 ” 的目标与措施。落实 “ 惠民医院 ” 、 “ 单病种质量费用综合管理 ” 措施，加强行业自律，严查违规违纪和商业贿赂行为。定期实行了院务公开制度。四是组织全体医护人员认真学习并严格执行各项医疗操作规程，严格消毒灭菌制度，医疗文书制度，规范医院各类医务人员的职责，严格医院各项管理制度，加强医疗质量管理，不断提高医 务人员质量意识，不断增进服务意识，改进医患关系，坚决杜绝各种医疗纠纷差错或事故，确保医疗各个环节的安全医疗。 三、存在的问题和建议 1、平安医院建设是一个系统工程，需要多部门协同6 / 18 完 医院创建工作小结 在院领导的指导及各相关部门的配合下，我办对全院的创建工作进行了督查和推进，先结合专家对我院创建工作的预检情况就全院目前的创建工作进行总结和分析，正视问题，制定对策，以保证医院能在预定日期以优异成绩通过二级甲等综合医院的评审。 一、前期创建工作取得的成绩 医院层面 1.行政管理组 亮点： 1、院领导及院内工作人员重视创建工作。 2、对管理人员的培训到位。 3、技术档案管理系统全面。 4、双向转诊制度落实较好。 3、医疗质量组 亮点： 1、上半年工作汇报材料，质量指标超过业务指标。 2、思想道德建设与医院文化及等级医院创建相关联。 3、科室基本培训扎实，医务人员对核心制度及基本技能掌握到位。 4、部分病历医患沟通及告知内容较好。 7 / 18 4、医疗技术组 亮点： 1、抗生素施行分类管理，抗菌药物使用合理。 2、抗菌药物相关指标控制较好。 3、医疗技术准入工作合理、资料完整。 4、麻醉术前访视制度及手术前安全核查制度执行较好。 5、技术项目病历准备较好。 6、新开展新技术、新项目有论证。 7、危急值报告制度执行较好。 5、医疗服务组 亮点： 1、创建措施有力，标准掌握扎实，措施落实到位。 2、现场： 1）基础管 理扎实，环境干净，无 “ 脏、乱、差 ” 现象。 2）未见吸烟现象。 3）随机提问五个患者及家属，对医院告知制度给予较高评价。 6、护理工作组 亮点： 1、护理团队团结、积极向上，护理人员精神饱满。 2、有完整质量评价体系。 8 / 18 3、优质护理服务落实到位。 4、一般护理与专科护理齐全。 5、健康教育覆盖面 100%。 7、医院信息组 亮点： 1、医院信息化建设按规范进行。 2、信息科人才队伍梯队 合理。 科室层面 二、目前创建工作存在的缺陷及原因分析 1.行政管理组 问题： 1、缺突发事件应急演练资料 2、缺医院发展规划及组织计划落实的材料。 3、缺住院医师规范化培训资料。 建议： 1、资料的装订要统一。 2、编印制度汇编。 2、人才队伍组 问题：临床三级医师结构比不达标。 建议：完善人才建设机制，做到切实可行以留住人才。 3、医疗质量组 问题： 1、缺 少科室层面中长期发展规划。 2、台账资料与实际有偏差。如： QC 小组成员不知道QC 小组活动记录。 9 / 18 3、管理手段缺少多样化，不能按照 PDCA 进行。 4、术前讨论格式内容要统一标准和落实。主持人要最终总结并签字确认，发言顺序要合理。 5、输血知情同意书版本要统一。 6、非患者本人签字，一定要有授权委托书。麻醉同意书要患者本人签字或使用授权委托书。 建议：建立适当的激励机制。 抗生素使用：检查 类切口病历 16 份，大部分都能做到术前、 术中、术后预防使用抗生素 建议： 1、进一步加强抗生素使用规范的落实。 2、抗菌药物使用要按照药物说明书使用，检查发现一份病历，头孢尼西钠一天使用 3g，超量使用。 4、医疗设备组 问题：未能完全执行创建标准，如非卫技工程技术人员不达标。 5、院感 建议： 1、医院感染管理科要独立，完善医院管理科的组织体系。 2、各科室软件资料内涵要进一步加强。 3、加强对重点科室的监管力度，如手术室手术无菌包胶带不粘等，规范新院人员设置、服务流程、物品使用等环节。 10 / 18 6、医疗技术组 问题： 1、临床微生物学送检率不足。 2、技术项目病历内科较好，眼科、口腔科、耳鼻喉科尚 不足。 3、部分技术病历诊断不明确。 4、重点项目不达标。 5、重点科室数量不足。 6、中级职称以上医师在统计源以上期刊发表论文数量严重不足。 7、缺营养科病历。 建议： 1、一般技术项 目不足的可用重点项目替代。 2、避免使用诊断不明的病历作为技术病历 7、医疗服务组 不足： 1、药房发药窗口，无药师对药物用法的建议。 2、医院加床较多，建议加强周转。 8、护理工作组 建议： 1、加强口服药的规范化管理。抽查八病区，某个病人床头柜内有 12#安定，不符合要求。 2、加强护理人员观察临床的能力培训。 3、加强优质护理服务的保障系统。 11 / 18 9、医院信息组 问题： 1、 HIS 系统功能评价缺 项多。 2、系统支持、辅助决策功能不足。 3、 PACS 系统目前仍缺项。 4、医院期刊、图书的藏书量不足。 5、未开展远程教育。 建议： 1、补齐 HIS 系统缺项。 2、完善数据安全预防机制。 3、整合现有系统，完善功能。 4、完善现有资料。 10、基础设施组 问题：每床占医院总土地面积和建筑容积率不达标。 建议：进一步完善资料，包括用来说明 的佐证资料。 西安市结核病胸 部肿瘤医院 优质医院创建工作总结 为贯彻落实，根据卫生部关于开展优质医院创建工作的通知及西安市优质医院创建工作实施方案的精神，按照省卫生厅和市卫生局统一安排和部署，我院领导高度重视，紧紧围绕 “ 以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率 ” 这一主题，认真推进优质医院创建工作，现将我院优质医院创建工作总结如下： 一、加强组织领导，确保任务落实。 12 / 18 2016 年 8 月，优质医院创建工作在我院全面展开，院领导班子对此高度重视，把创建工作作为落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运行效率，促进医院发展，维护医患利益的大事来抓，放在各项工作的首位来安排，专门成立了以院长为组长的医院优质医院创建工作领导小组，统一领导全院优质医院创建工作。设立了优质医院创建工作办公室，确定了创建区域优质医院的工作目标，制定印发了西安市结核病胸部肿瘤医院创建优质医院工作实施方案，并根据卫生部三级综合医院评审标准制定了任务分解表。建立了院领导分工负责，优质医院创建工作办公室居中组织协调，医疗、护理、门诊、感染、行政、后勤 6 个督导组具体督导检查的工作机制，把各项指标分解到 科室，科室落实到个人，保证了工作的顺利进行和有效开展，形成了层层落实责任，人人承担任务指标，个个投身创建工作的良好氛围。 二、深入宣传动员，统一思想。 全院参与是开展活动工作的基础，为了提高职工对开展创 “ 优质医院 ” 活动的认识，先后召开了中层干部会、科会等层层动员，广泛宣传，同时通过黑板报，宣传栏，横幅和电子屏幕等形式，对开展创 “ 优质医院 ” 活动的目的，意义要求进行宣传，使全院干部职工明确了优质医院创建工作的重要意义、目标任务和具体要求，积极主动的参与到优13 / 18 质医院创建活动中。 三 、按照创 “ 优质医院 ” 活动的要求扎实开展工作。 1、积极改进服务态度，改善群众看病就医感受。为了深化服务工作，树立现代服务理念，我院进一步深入开展了 “ 服务年 ” 活动，坚持 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，积极以推进全程优质服务，打造服务品牌：一是改善窗口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。要求医护人员要增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，提高服务技巧，努力提供温情服务。二是加强分诊管理，导医服务，优化服务流程，缩短了患者就诊等 候时间。不断完善门诊服务中心的服务设施，改进服务方法，服务内容更加符合患者需求。三是大力推进预约挂号，方便群众就诊，我院实行了网上免费预约挂号，在我院网站上建立了网上实名制专家预约挂号系统，患者可以根据需要选择科室、医生和要预约的日期和时间，让广大群众享受到方便快捷的提升医疗服务。四是进一步落实惠民、便民、利民措施，维护患者利益。医院改变经营理念，强化公益性，积极落实惠民医疗政策，履行社会责任，对符合要求的城市低保患者减免医疗费用，明显减轻了患者的医疗费用的负担。 2、积极推进优质护理示范工程， 切实转变护理人员的服务理念，提升护 14 / 18 理服务水平和质量。开展了以 “ 技能好、会沟通 ” 为重点的护理人员的业务培训工作，明显提升了年轻护士技术操作能力和人性化服务水平，护理服务得到了患者的充分肯定。严格探视和陪护管理，病房陪护率由 30%下降至 10%，为住院患者创造了整洁、安宁的住院环境。实行护理服务人文化，推出 “ 八个一 ” 、 “ 七到 ” 、 “ 五主动 ” 和 “ 四心换四心 ” 等服务。开展服务礼仪培训，提升了服务形象。深入开展提升服务活动，各科室针对工作特点制定具体服务措施，重点是用积极的态度解决和处理患者反映的问题，坚持首 问负责制和首遇负责制，对于患者的疑问和诉求采取急事急办、特事特办、专人专办的原则，着力解决患者核心需求。 3、加强质量管理，规范诊疗行为。 通过开展 “ 医疗质量万里行 ” 、 “ 十项基础质量达标 ” 及 “ 三好一满意活动 ” 不断强化质量安全意识，增强质量安全技能，提高质量安全水平，持续改进医疗质量。认真落实 “ 患者十大安全目标 ” ，制订病员转科交接制度、腕带管理制度、特殊药品管理制度、无主患者身份识别流程、疑问医嘱澄清流程、危急值报告登记流程、住院患者跌倒坠床风险评估表、不良事件上报制度等新制度和流程 ，确保患者各项安全措施落实到位，明显减少了不良事件的发生。狠抓核心制度落实，保证医疗安全。医院严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨15 / 18 论、死亡病例讨论、病历书写规范、交接班等核心制度，下大力气对运行病历和应知应会知识掌握情况进行检查督导，反复整改存在问题。切实加强手术分级管理，进一步修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制度，成立西安市结核病胸部 肿瘤医院手术技能评审小组，对手术医师实行准入和淘汰制，进 行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止 “ 开错刀 ” 的发生，医院还制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术风险评估制度，严格执行重大手术上报审批制度，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。 4、积极开展临床路径试点工作。成立了成立领导小组及临床路径专家委员会，下发了西安市结核病胸部肿瘤医院开展临床路径试点工作实施方案，根据我院的实际情况，确定了 10 个实施临床路径的病种。为顺利推进临床路径试点工作，我院先后多次举办说明会，让医生、护士和其他科室人员明 确各自的角色和职责，并推选出本科室的个案管理员，具体负责本科室临床路径的各项工作。通过临床路径的实施，实现了医疗服务诊疗护理常规的标准化，进一步规范临床诊疗行为，提高工作效率和内涵质量，提高了医疗质量。 16 / 18 5、积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范 (转载于 : 海 达 范 文网 :医院创建工作总结 )抗菌药物临床应用，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，提高了医疗质量。活动前后医院抗菌药物各项指标对比 差异显著，住院患者抗菌药物使用率平均为 %；住院患者抗菌药物使用强度平均为；门诊患者抗菌药物处方比例则仅为 %，各项指标均符合要求。 6、加强医院感染管理工作，保障医疗安全。医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了医院感染管理制度汇编及科室