合理用药及误区分析.ppt

心血管病合理用药的常见原则及其误区分析,顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗,（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡循证医学改善生活质量,临床用药的常见误区分析（1）,盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,举例1：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）,1、1病例摘要：男性45岁阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。,1、2体检：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce2级，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hrGlu11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。,1、3诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。1、4正在使用的治疗：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断“打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。,1、5本院调整治疗：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛尔25mgtid,替米沙坦80mgQd，双氢克尿噻12.5mgQd，尼群地平10mgBid，消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。,1周后，血压120/82mmHg，HR60/m，空腹Glu5.6mmol/L，餐后2小时Glu10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4ST压低0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,1、6病例分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,1、6病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；或者病情不稳定时加用氯吡格雷75mgQd;ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,1、6病例分析与点评,（3）因为稳定性心绞痛，故可平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,1、6病例分析与点评,（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDLC，又降TG。首先使LDL-C达标（1.03mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,1、6病例分析与点评,（6）替米沙坦、尼群地平及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，尼群地平及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,1、6病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,1、6病例分析与点评,（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！,临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。,药物治疗战略理念,用药模式滞后：1）套餐模式：195060s2）席餐模式:197080s3）自助餐模式:19902000s,高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),2007ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析（2）,依据不足、滥用药物、缺乏针对性（1）诊断不正确（2）病情评估不准确（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药（4）用药的针对性不强,举例2：选药无据/低效，隐藏风险：,-用药的针对性不强：,2、1病例摘要：患者男性，55岁陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,2、2体检：BP180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。,2、3诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。2、4正在使用的治疗：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀10mgQn,心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,2、5本院调整治疗：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀40mgqn，美托洛尔25mgtid,依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd，氨氯地平5mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。,入院后，血压、心率很快达标。PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中远段70%左右的狭窄，未放置支架;RCA近段70%狭窄,放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。,12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。,2、6病例分析与点评,（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌症，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。,2、6病例分析与点评,（2）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,冠心病诊断,科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格,2、6病例分析与点评,（3）因该患者为极高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDLC，首先使LDL-C达标（1.03mmol/L）全面达标。（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI1)（2）副作用互相抵消或减弱；（3）用药风险与费用不增加；（4）方便，易维持，患者的顺从性好,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。,联用他汀药的降脂试验（2007年）随机、双盲、平行对照试验:,254例治疗8周TG水平200mg/dl，但500毫克/dl辛伐他汀（40mg）合用Omega-3ethylester(3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响2-4g/dn-3PUFA时，可使TG下降25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCISAP、梗塞区无存活心肌的MI:药物治疗：COURAGE、OAT试验,临床用药的常见误区分析（5）,剂量不合适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂：起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration）至目标量如：CCS-2:IVBeta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标,举例5：缺乏动态个体化：,-用药剂量的增减与病情变化欠匹配,5、1病例摘要：男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息/舌下含NTG3-5min好转，但多次ECG正常，平板运动试验阳性。10天来，胸痛频发及时间延长。1hr前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG不缓解。吸烟30年，戒1年。有CHD家族史。,5、2以前使用的治疗：阿司匹林100mgQd，硝苯地平缓释片10mgBid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等。,5、3入院查体：BP160/98mmHg，HR92bpm,双肺底闻湿罗音。胸X:中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd60mm，LVEF40%.,5、4本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全(Killip2级)，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。,5、5本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时),放置支架1枚；,（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，氯吡格雷600mgSt,后75mgQd，卡托普利12.5mgTid,双氢克尿噻25mgQd,安体舒通20mgQd,氯化钾缓释片1.0Tid,倍他洛克25mgTid(平时25mgBid),阿托伐他汀40mgst后Qn。同时，硝普钠静滴72hr渐减量至停，15ug/min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛15mgQ6h。低分子肝素（克赛）60mg皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140IU/L。病后1周，无胸痛,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)。（3）4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚12mm,LV舒功减退。,（4）6周时，无不适,BP120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V3QR，胸导T倒置变浅。血LDL-C70mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C45mg/dL。继前治。（5）6月时，心悸,BP130/80mmHg，HR84bpm。ECG:V1-V3QR，T倒变浅。Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV,持续4min。考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mgBid。,（6）在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,将阿托伐他汀改为20mgQn，6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，继前治疗。以后定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案。,5、6病例分析与点评,（1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI,其次静脉溶栓。（2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。时间就是心肌，时间就是生命。,5、6病例分析与点评,（3）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。（4）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和，全面达标。,5、6病例分析与点评,（5）尽早用他汀类药，是“ABCDE”二级预防的最重要药物，越高危病人，越应强化，ACS可冲击量。调脂目标:血LDL-C70-80mg/dL；其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀降LDLC，使LDL-C、TG和HDL-C全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸收抑制剂依则麦布。,5、6病例分析与点评,（6）减低心肌耗氧量：BP120-1