羊水过少ppt课件

羊水过少,产一科教学查房,1,病例,孕妇何茜莹，29岁，主因孕39+2周一胎，无腹痛，未见红，未破水入院。平素月经规律，末次月经2016-12-07,预产期2017-09-14，孕妇停经40余天自测尿妊娠试验阳性，行彩超示宫内早孕，与孕周相符。同时测孕酮偏低，肌注黄体酮注射液保胎治疗半个月。孕中期未行唐氏筛查。孕期检测血糖、血压正常。孕期无阴道出血史。,2,入院查体：产科情况：宫高32厘米，腹围103厘米，未触及宫缩，宫体无压痛，胎位头位，先露头，已入盆，胎心140次每分，律齐。阴道检查：宫颈管未消失，宫口未开，S-2。两侧坐骨棘不突，尾骨不翘。骨盆外测量：23-28-20-8.5厘米。耻骨弓900。,3,与胎儿畸形、胎盘功能减退等因素有关。B型超声检查AFV（羊水最大暗区垂直深度）2cm或AFI（羊水指数）5cm可做出诊断。根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案,4,羊水过少的定义：,妊娠晚期羊水量少于300ml者,称为羊水过少（oligohydramnios）。羊水过少的发生率为0.44，羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视，羊水量少于50ml，围生儿病死率高达88%，应高度重视。,5,羊水过少主要与羊水产生减少或羊水外漏增加有关。羊水量是处于相对稳定的动态变化过程中的。羊水生成和吸收的机制主要是胎尿，胎儿吞咽，胎儿呼吸运动，胎儿皮肤和胎膜(包括羊膜和绒毛膜)，上述机制随孕周不同而各自作用不同，胎尿是羊水生成的主要机制，胎儿吞咽是羊水吸收的主要机制，而其他机制可能具有羊水生成和吸收的双重作用。,6,羊水过少的几大原因,（一）胎儿畸形（二）胎盘功能减退（三）羊膜病变（四）母体因素,7,（一）胎儿畸形1以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾小管发育不全、输尿管或尿道梗阻、膀胱外翻等上述畸形导致尿液生成减少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出减少，无尿或少尿，导致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出现羊水过少。引起少尿或无尿，导致羊水过少。2.染色体异常、脐膨出、膈疝、法洛四联症、水囊状淋巴管瘤、小头畸形、甲状腺功能减低等也可引起羊水过少。,8,（二）胎盘功能减退,过期妊娠、胎儿生长受限和胎盘退行性变均能导致胎盘功能减退。胎儿慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少，导致羊水过少。,9,（三）羊膜病变,1某些原因不明的羊水过少与羊膜通透性改变，以及炎症、宫内感染有关。2胎膜破裂，羊水外漏速度超过羊水生成速度，可导致羊水过少。,10,妊娠期高血压疾病可致胎盘血流减少导致羊水过少。孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高，使胎儿血浆渗透压相应增高，尿液形成减少。孕妇服用某些药物，如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等有抗利尿作用，使用时间长，可发生羊水过少。,（四）母体因素,11,羊水过少的不良影响,过期妊娠胎儿生长受限胎盘退行性变,12,过期妊娠,过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水少，也有学者认为过期妊娠时，胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少导致羊水过少。,13,胎儿生长受限,羊水过少是胎儿生长受限的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。,14,胎盘退行性变,胎盘在母儿间进行物质交换的基本结构是胎盘的母儿屏障，胎盘母儿屏障由于水肿，血栓形成，纤维化，钙化等病理机制均可以导致胎盘母儿屏障功能障碍，胎儿与母体间物质交换下降，最后导致羊水生成下降，,15,（一）临床表现羊水过少的临床表现多不典型。孕妇于胎动时感腹痛。胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见宫高腹围较同期孕周小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微刺激易引发宫缩。,羊水过少临床表现及诊断,16,临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水流出极少。,17,（1）B型超声检查：是最重要的辅助检查方法。妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度（AFV）2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。妊娠晚期羊水指数法（AFI）5cm诊断羊水过少，AFI8cm时为羊水偏少。B超检查还能及时发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等畸形。,羊水过少辅助检查,18,（2）羊水直接测量：破膜时以容器置于外阴收集羊水，或剖宫产时用吸引器收集羊水。本方法缺点是不能早期诊断。,19,（3）电子胎儿监护：羊水过少胎儿的胎盘储备功能减低，无应激试验（NST）可呈无反应型。分娩时主要威胁胎儿，子宫收缩致脐带受压加重，可出现胎心变异减速和晚期减速。,20,（4）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时可做羊水细胞培养，做染色体核型分析，荧光定量PCR法快速诊断。缺点是需要到级别较高的医院才能做。,21,（一）对胎儿影响：羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及胎儿畸形。羊水过少如发生在妊娠早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。,羊水过少对母儿影响,22,羊水过少如发生在妊娠中晚期胎儿畸形率很高，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大位置低、肾及输尿管不发育、以及铲形手、弓形腿等），预后极差，多数胎儿娩出后即死亡。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。,23,（二）对孕妇影响：手术分娩率和引产率均增加。羊水过少引起羊水的缓冲作用降低，宫缩时宫内的压力可直接作用于胎儿，引起脐带受压，影响胎儿血液供应，导致产程中胎儿窘迫发生率提高；羊水过少可导致子宫收缩不协调，引起宫颈扩张延缓，胎先露下降速度降低，引起产程延长，以上因素可引起剖宫产率增加。,24,羊水过少使脐带缺乏羊水的缓冲作用而受压，使胎儿血液供应受到严重影响，导致胎儿缺氧；再者，排入羊水中的胎粪导致羊水黏稠，增加了胎儿吸入胎粪综合征的发生率。羊水过少导致宫缩压力直接作用于胎儿，容易导致胎儿发生宫内窘迫和窒息。增加手术几率。,25,羊水过少产妇多伴胎盘功能减退，组织灌流量减少，引起胎盘缺血缺氧，出现胎盘梗死影响营养物质在胎盘内交换，导致胎儿缺氧，增加手术几率。,26,（一）羊水过少合并胎儿畸形确诊胎儿畸形应尽早终止妊娠。可选用B超引导下经腹羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引产。（二）羊水过少合并正常胎儿增加补液量，改善胎盘功能，抗感染。嘱孕妇自行计数胎动，进行胎儿生物物理评分，B超动态观察羊水量及脐动静脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度（S/D）的比值，胎儿电子监护，严密监测胎儿宫内情况。,羊水过少的处理,27,（1）终止妊娠：对妊娠已足月、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪污染者，估计短时间内不能结束分娩的，应采取剖宫产术终止妊娠，以降低围生儿病死率。对胎儿储备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者，可以阴道试产。若选择阴道试产，需密切观察产程进展，连续监测胎心变化,28,（2）增加羊水量期待治疗：对妊娠为足月，胎肺不成熟者，可行增加羊水量期待治疗，延长妊娠期。可采用羊膜腔灌注液体法，以降低胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防早产。,29,对育龄妇女应加强优生优育宣传指导，做好产前筛查工作，孕3个月建卡定期系统保健检查;孕37周以后至40孕周前