肌松药临床应用的常见问题及处理.ppt

郑州大学第二附属医院麻醉科董铁立,肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药应用安全性,应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用,1954Beecher.MillersAnesthesia,Sixthy.490,肌松药应用安全性,麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万全麻期间心跳骤停发生率3.27.8/万区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259269.,合理应用、势在必行,让问题不再是问题！讨论问题：一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。,一、肌松药与气管插管,起效时间-注药肌缩力最大抑制临床时效-注药T125%恢复恢复时间-注药T175%恢复恢复指数-T125%恢复T175%恢复的时间,ED95剂量：Th抑制95%的量插管剂量一般为2ED95,一、肌松药与气管插管,气管插管使用肌松药的方法：(1)琥珀胆碱1-2mg/kg(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95哪种用药方法能满足快速插管的要求？,目前常用肌松剂的插管时间,琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量起效时间：15ng/ml心缩力心脏传导阻滞支气管痉挛肺血管收缩50ng/ml“组胺性休克”严重发紺心搏骤停,维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺(ng/ml,),杭燕南教授提供,血浆组胺含量（ng/ml）,正常条件下血浆半衰期大大短于1min正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化,测定Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15mg/kg组和0.25mg/kg组各20例Cisa.基础值3min5min0.15组0.290.380.420.490.310.390.25组0.380.360.460.680.260.19,DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不超过临床界定标准！,减轻肌松药的组胺释放,组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱1)合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应2)改变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用,3)避免一次性注射在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎5)使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防,减轻肌松药的组胺释放,胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药阻滞琥珀胆碱兴奋,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,庄心良.现代麻醉学，2003,562.,琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次静注。强烈持久的运动神经终板去极化肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,喹啉类箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体血压下降,甾类泮库溴铵甾核A环上的季铵基ACh样结构易抑制心脏M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；2ED95量可使心率增加6772bpmUyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)673.,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药大多均有季铵基团可引起过敏样反应琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。,D、肌松药代谢引起的不良反应,阿曲库铵的分解产物N-甲基四氢罂粟碱laudanosine，劳丹碱是叔铵化合物，易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：避免大剂量长时间使用！,D、肌松药代谢引起的不良反应,维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%60%，若肾排减少，则易致肌松恢复延迟。对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！,肌纤维束颤术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热,琥珀胆碱的不良反应,男，32岁。外伤截瘫35天手术。诱导：Sch10mg,1min后注Sch90mg。3min发生室颤。开始复苏。5minK+9mEq/L15min复苏成功。K+5.95mEq/L,Sch截瘫高K+心博骤停,张国楼.JClinAnesthesiol，1984,恶性高热综合征MHS氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,USA,讨论问题,一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,三、肌松药残余作用与拮抗,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用危害,Tiret20万例全麻病人麻醉死亡55例(法国)50%是由于残余肌松呼吸抑制,Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英国)5例与残余肌松作用有关,Austallari近20年麻醉死亡主要原因之一是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松麻醉恢复期的杀手！,肌松药残留作用,200220012000,安全,肌松药残留作用,TOF0.7呼吸肌无力、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍,LarsIErikssonSweden,TOF0.9咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸,肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应下降,肌松药残留作用,TOF吞咽染料入气道0.64/100.72/100.81/100.90/10,不同TOF吞咽染料误入气道情况,肌松药残留作用因素,个体差异老年，肝肾功不全、慢性消耗低体温(34-35)/PH药物相互作用,肌松药残留作用因素,低体温*减轻运动神经的传导*抑制Ach合成移动释放*抑制肌松药的代谢和排泄*新斯的明作用高峰4.2延至5.5min,35降至34拇内收肌收缩幅度下降10%-16%,*协同肌松药效应的药物及病理生理状态吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素速尿阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高血钙、高血钾、低血镁,肌松药残留作用因素,常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率,Anesthesiology2005,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用拮抗药,新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach浓度拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg(总量5mg)2min起效，7-15min达峰，维持60min,肌松药残留作用拮抗药,产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应肠蠕动增强分泌物增多心率减慢支气管收缩联合阿托品（一半剂量），1030sec起效1216min达峰，维持46h,婴幼儿/老年人,脑损害患儿,心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,MIP最大吸气口腔压,讨论问题,一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,四、肌松药应用的选择,三种选择的情况1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2、医疗资源的选择（无奈）3、自己熟悉掌握的选择（局限）,理想的肌松药,作用起效快；有效间期短；药效容易拮抗；,非去极化阻滞无蓄积作用；胎盘透过率低；,无神经节阻滞；无M胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用；安全、有效、实惠、便捷,生理pH条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份；性价比高；常温下长期保存效果仍稳定。,肌松药选用的原则,安全有效实惠便捷熟悉,顺式阿曲库铵,优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间4-8XED95)。需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。),设体重65kg病人,拟输顺式阿曲库铵3gkg-1min-1（1-3g）配药：取顺式阿曲库铵20mg稀释至20ml（顺式阿曲库铵浓度=1000g/ml）K值=60/1000=0.06泵速=体重剂量K值=6530.06=11.7（ml/h）,泵注顺阿曲库铵泵速计算举例,剖宫产病人肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松,特殊病人肌松药的选择,分娩期间麻醉药物选择问题,分子量600的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿,丙泊酚178.3咪达唑仑325.7吗啡285.34哌替啶247芬太尼336.5阿托品578.84新斯的明334.39氨茶碱456.46,琥珀胆碱泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵筒箭毒碱阿曲库铵米库氯铵顺阿曲库铵,397.34572.88527.94529.79602.9645.23929.481003929.48,非去极化类甾类苄异喹啉类超短时效琥珀胆碱短时效瑞库溴铵米库氯铵中时效维库溴铵阿曲库铵罗库溴铵顺阿曲库铵长时效泮库溴铵多库氯铵哌库溴铵有效作用时间：从静注2倍ED95肌松药完毕至T1恢复到基础值25%的时间,去极化类,有效作用时间,(50min),与其他肌松药的复合应用,符