病例分析公式修正版.doc

_(一)慢性阻塞性肺疾病分级：轻度 FEV1 80 中度 50FEV180 重度 30 50 极重度 30 老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸过清音=肺气肿 老年患者咳、痰、喘桶状胸过清音肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起 CO2 潴留（2）抗生素：内酰胺类等（3）支气管 舒张剂：抗胆碱药和2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素（二）肺炎 青壮年受凉高热湿哆音铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎 发绀鼻扇征（+）、三凹征（+ )两肺可闻及喘鸣音及湿罗音呼吸快、心率快=左心衰 肝大双下肢水肿=右心衰儿童发热+阵发性刺激性咳嗽头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌进一步检查：（1）X 线胸片（2）胸部 CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6） 必要时行纤维气管镜检查治疗原则：1.抗感染 使用抗生素 2.对症治疗 退热、祛痰等（三）支气管哮喘 青少年过敏性鼻炎发作性喘憋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气 2.胸部 X 线检查 3.肺功能检查治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治（四）肺癌中老年人吸烟史刺激性咳嗽（or 痰中带血）毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核进一步检查：1.胸部 CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或 CEA 检测 4.腹部 B 超 治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合（五）呼吸衰竭 老年患者慢性呼吸系统病史紫绀血气=呼吸衰竭1 型呼衰 PaO2 60 mmHg2 型呼衰 PaO2 50 mmHg pH 7 . 35 碱中毒 慢性呼吸系统病史意识障碍=肺性脑病进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢 N 系统评价 4.COPD 严重程度评价 治疗原则：1.呼吸支持 2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血结核中毒症状抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆气管偏语颤减弱叩浊呼吸音减弱心界移位心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大-可编辑修改-胸腔积液心包积液腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征： 颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝大心音低钝=心包积液 心尖负性搏动心脏浊音界不大心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶膀胧刺激征肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛鉴别诊断：肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张 结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎 结核性心包炎：1.急性 STEMI 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病肠结核：1.克罗恩（Crohn）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿 进一步检查：肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查 结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查 结核性心包炎：1.超声心动图 2.胸部 CT 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查 肠结核：1.X 线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价治疗原则：肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素 结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗 2.考虑性心包切开或剥脱术肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 胸外伤骨擦音=肋骨骨折胸外伤广泛皮下气肿（or 握雪感）气管偏、叩鼓、呼吸音消失高压气体=张力性气胸 胸外伤气管移位、叩浊、呼吸音减弱液性暗区肋隔角消失弧形高密度影=胸腔积液（血胸） 进一步检查：肋骨骨折、气胸、血胸：X 线 治疗原则：肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨 血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流 2.开胸探查 3.凝固性血胸清除术 气胸：1.小量观察 2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染 3.张力性：排气减压或开胸（八）高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难夜间憋醒不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈肝大和肝颈静脉反流征阳性双下肢水肿=右心功能不全 鉴别诊断：1.外周大动脉狭窄 2.肾性高血压 3.嗜铬细胞瘤 进一步检查：1.眼底检查 2.尿常规、肾功能、血糖、电解质 3.心脏 X 线及超声 4.血脂 5.动脉超声（肾、颈、等） 6.双肾及肾上腺超声 治疗原则：1.非药物治疗 包括合理膳食、减肥、运动、戒烟 2.降压药物治疗 ：合理选药，终生用药（九）心律失常青中年患者阵发性心慌突发突止E CG ( QRS 波室上型未见明显 P 波）=阵发性室上速鉴别诊断：1.窦性心动过速 2.房性心动过速 3.阵发性室性心动过速 进一步检查：ECG 可以确诊 治疗原则：1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药2.无心衰首选异搏定 5mg 稀释后静推，有心衰首选西地兰，老人及病窦综合征者禁用。3.有血流动力学障碍 1.2 无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融根治。（十）冠心病中老年患者吸烟史胸痛30 分钟服用硝酸甘油不缓解ST 段弓背抬高=心梗Vl -v6 广泛前壁心梗Vl -v3 前间壁心梗V3v6 局限前壁心梗11、111、AVF 下壁心梗？?中老年患者吸烟史胸痛 3 - 5 分钟服用硝酸甘油缓解ST 段水平下移=心绞痛 鉴别诊断：心绞痛：心脏神经症 急性 STEMI 肋间神经痛急性 STEMI：1.心绞痛 2.急性心包炎 3.主动脉夹层 进一步检查：心绞痛：1.心电图 2.放射性核素检查 3.冠脉造影急性 STEMI：1.ECG 2.血清心肌酶测定 3.化验血脂、血糖、肾功和电解质 4.凝血功能检查 5.holter 超 声心动图治疗原则： 心绞痛：1.发作时的治疗：休息；药物治疗（硝酸脂类、抗血小板药、抗凝药物）2.缓解期治疗：（1）控制危险因素（2）生活规律3.搭桥术 4.主主动脉内反搏急性 STEMI：1.监护和一般治疗 2.解除疼痛：静滴硝酸甘油等 3.溶栓治疗 4.急诊冠脉造影+介入治疗 5.消除心律失常 首选利多卡因6.药物治疗：受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。（十一）心力衰竭 高血压呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）肺部干湿哆音左心扩大=左心衰 水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）胸腔积液肝大、肝颈征（+）=右心衰 鉴别诊断：慢性心衰：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等鉴别 急性心衰：支气管哮喘进一步检查：慢性心衰：1.超声心动 2.X 线胸片 3.ECG 4.冠脉造影 急性心衰：1.超声心动 2.X 线胸片 3.ECG 4.冠脉造影 治疗原则：慢性心衰：1.一般，调整生活方式 ：去除诱发因素 2.药物治疗：地高辛 受体阻断剂 ARB急性心衰：1.镇静 2.吸氧 3.减少静脉回流 4.利尿 5.血管扩张剂 6.强心药 7.氨茶碱（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第 3 肋间隙舒张期叹气样杂音（舒张杂音）毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全 鉴别诊断：冠心病 硝酸甘油+休息可缓解进一步检查：1.X 线 2.ECG 3.超声心动图治疗原则：1.内科治疗 休息，防止感染和心内膜炎。利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂，积极治 疗心律失常 2.外科治疗 在左心功能恶化前尽快行手术治疗（十三）休克 出血P、Bp四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P 100 次分R 20 次/分Bp9O / 70 mmHg脉压20 mmHg =休克早期 青年上感染症状急性左心衰心大=心肌炎 急性 P、Bp脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰休克体征=心源性休克鉴别诊断：1.感染性休克 2.肺栓塞 3.其他原因引起的休克 进一步检查：1.ECG 2.超声心动 3.有创血流动力学监测 治疗原则：1.针对心力衰竭的治疗：（十四）胃食管反流病 反酸胸骨后烧灼感胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 鉴别诊断：1.喷门失弛缓症 2.食管癌 3.食管良性狭窄进一步检查：1.消化内镜检查2.食管吞钡检查3.胸部增强 CT4.食管脱落细胞检查 治疗原则：1.强化和维护下括约肌功能 2.减少酸碱对黏膜刺激 3.强化食管粘膜防御机制。给予抑制胃酸药物（十五）胃炎 饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 鉴别诊断：1.上腹部：急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎 2.消化道出血：消化道肿瘤 缺血性胃肠病 进一步检查：1.实验室检查：血尿粪 Rt 2.消化道造影 3.消化道内镜检查 治疗原则：祛除病因，解痉抗炎治疗保护胃黏膜，合理饮食，对症处理（十六）消化性溃疡 周期性、节律性上腹痛呕血、黑便=胃溃疡 鉴别诊断：1.萎缩性胃炎 2.胃癌进一步检查：1.胃镜 2.上消化道造影 3.大便潜血试验治疗原则：1.缓解症状 2.促进溃疡愈合和抑酸 3.防止并发症 4.预防溃疡复发 5.抗幽门螺杆菌（十七）溃疡性结肠炎 脓血便消瘦结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结 鉴别诊断：1.慢性菌痢 2.Crohn 病 3.大肠癌进一步检查：1.血液检查：血常规，血沉 CRP 肝肾功 2.粪便 RT+培养 3.大肠镜 4.X 线钡灌肠 治疗原则：1.一般治疗 2.药物治疗 3.手术治疗（十八）肛门、直肠良性病变 肛门疼痛、便血暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 鉴别诊断：1.直肠癌 2.直肠息肉 3.直肠脱垂 进一步检查：1.肛门指检 2.直肠镜检查治疗原则：1.血栓性痔疮：坐浴，重者局麻下切开取出血栓，引流 2.内置混合痔：（1）内痔注射疗法（2） 小胶圈套扎法（3）手术（十九）肝硬化 中年患者乙肝病史蜘蛛痣脾大移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 鉴别诊断：1.肝大：慢性肝炎、原发性肝癌 2.腹水：结核性腹膜炎、狭窄性心包炎、腹腔内肿瘤 进一步检查：1.血 Rt 2.尿 Rt 3.肝功能 4.消化内镜 5.肝穿刺 治疗原则：无特效治疗，对失代偿期患者对症治疗，改善肝功，针对并发症处理（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征B 超（强回声光团）=胆石症化脓性胆管炎梗阻性黄疽Charcot 三联征=腹部绞痛+寒战发热+黄疸。 鉴别诊断：1.胃、十二指肠穿孔 2.急性胰腺炎 进一步检查：B 超治疗原则：1.开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查。2.注意检查胆总管，必要行经胆囊管胆道造影检查。（二十一）急性胰腺炎 暴饮暴食、慢性胆道病史骤发剧烈上腹痛后腰背部放射腹膜刺激征WBc血钙杏AST=急 性胰腺炎胰腺炎Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）腹穿（洗肉水样）=急性胰腺 炎（出血坏死型）鉴别诊断：急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、心肌梗死 进一步检查：1.血尿淀粉酶，CRP 2.B 超 CT 治疗原则：1.禁食、胃肠减压，减少胰腺分泌 2.一般支持治疗 3.预防感染 4.预防并发症（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化 道穿孔）转移性右下腹痛麦氏点压痛WBC、N=急性阑尾炎 阴道出血绒毛膜促性腺激素（+ )停经史剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠） 溃疡病史剑突下突发剧痛腹膜刺激征隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 腹痛、吐、胀、闭香蕉液平=肠梗阻 女性排便后（体位变化）突发下腹痛张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史白带异常下腹痛脓血性分泌物宫颈举痛（+）=急性盆腔炎鉴别诊断：阑尾炎：溃疡病穿孔 宫外孕破裂 右侧卵巢囊肿扭转 急性胰腺炎：1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔 异位妊娠：1.流产 2.黄体破裂 3 急性盆腔炎 4.急性阑尾炎 肠梗阻：无卵巢囊肿扭转：急性盆腔炎 急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 进一步检查：阑尾炎：1.腹部 X 线片2.B 超 急性胰腺炎：腹部 X 线：看有无隔下游离气体 异位妊娠：1.腹腔穿刺 2.腹腔镜肠梗阻：1.B 超 2.CT 3.腹部 X 线 4.钡灌肠 卵巢囊肿扭转：腹腔镜治疗原则：阑尾炎：1.非手术治疗（1）卧床（2）禁食（3）水电解质输入（4）抗感染 2.手术治疗，腹腔引流管 急性胰腺炎：1.首先种植胃肠内容物继续渗入腹腔 2.穿孔缝合术异位妊娠：1.大量出血 纠正休克，开腹或腹腔镜输卵管切除或开窗术 2.无/少量出血：药物治疗/手术 肠梗阻：1.非手术治疗：胃肠减压 纠正电解质和酸碱失衡 抗感染 2.手术治疗 卵巢囊肿扭转：尽快手术（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌） 喜吃热烫进行性吞咽困难胸骨后烧灼样疼痛进食硬噎感=食管或喷门癌 体重减轻大龛影粘膜僵硬粗糙=胃癌 体重下降排便习惯改变便潜血cEA =结肠癌 乙型病史右上腹痛加重体重下降AFPB 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽体重下降尿胆红素阳性肿大胆囊肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大 鉴别诊断：食管癌：喷门失弛缓症、胃食管返流病、食管良性狭窄 胃癌：萎缩性胃炎、胃溃疡 结肠癌：炎症性肠病、回盲部结核、细菌性或阿米巴痢疾直肠癌：痔、直肠息肉 肝癌：肝血管瘤、肝良性肿瘤、肝硬化 胰腺癌：慢性胃炎、消化性溃疡、感言、胆结石 进一步检查：食管癌：食管脱落细胞检查、食管吞钡检查、胸部 CT、消化道内镜 胃癌：1.X 线钡餐造影 2.纤维胃镜检查 3.胃液细胞检查结肠癌：1.大便潜血 2.纤维肠镜 3.X 线气钡灌肠对比造影 4.肝脏 B 超 CT 5 CEA 检查 直肠癌：同结肠癌肝癌：1.定性诊断：甲胎蛋白测定 2.定位诊断：B 超、放射性核素、CT、选择性肝动脉造影 胰腺癌：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部 CT、消化内镜及造影 2.血管造影、PTC、肿瘤穿刺 3.十二指肠 引流液检查治疗原则： 食管癌：1.首选手术治疗 2.放疗 胃癌：手术治疗 结肠癌：1.手术治疗 2.化疗 直肠癌：手术治疗 肝癌：手术治疗 胰腺癌：手术、化疗、放疗（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤） 右上腹外伤史右上腹腹痛（向右肩放射）腹膜刺激体征和移动性浊音血红蛋白=肝破裂 左季肋部外伤史全腹痛腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤腹膜刺激体征腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤血尿=肾外伤鉴别诊断： 肝破裂：单纯性腹壁和胸壁挫伤、其他腹内脏器损伤、血胸 脾破裂：单纯肋骨骨折、其他腹腔脏器损伤、血胸 肠破裂：其他腹腔内空腔脏器破裂、实质性脏器损伤、单纯腹壁损伤 肾破裂：肝脏破裂 胃肠破裂进一步检查：X 线检查 B 超 CT 诊断性腹穿 治疗原则：肝破裂：1.出血患者 必要时输血 2.急诊开腹探查 止血、缝合、清清除积血 脾破裂：1.观察，必要时输血 2.手术、开腹、脾切除（部分切除）术或缝合术 肠破裂：1.开腹探查 2.视损伤情况手术肾破裂：1.绝对卧床 2.抗休克治疗 3.抗感染治疗 4.无改善者手术探查或切除（二十五）腹外疝 老年男性腹压增高右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）进人阴囊=腹股沟斜疝 鉴别诊断：1.睾丸鞘膜积液 2.交通性鞘膜积液 3.精索鞘膜积液 4.隐睾 5.急性肠梗阻 进一步检查：疝囊造影检查 并存疾病检查，有无前列腺肥大、腹腔积液的病因等。| 治疗原则：手术治疗*（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎） 发热黄染肝大肝区有压痛和叩击痛尿胆红素（+ )尿胆原（+）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝 炎可能性大 鉴别诊断：1.其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸 2.其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、其他病毒引起的肝炎进一步检查：1.病毒性肝炎病原学检查 2.其他病原体检查 3.有关溶血方面检查 4.粪便查虫卵 5.肝胆超声 或 CT治疗原则：1.支持疗法为主 2.饮食清淡 Vit 3.适当使用护肝药 4.急性丙肝还应抗病毒（二十七）细菌性痢疾 脓血便里急后重发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 鉴别诊断：急性菌痢、中型性菌痢、慢性菌痢进一步检查：1.大便培养 2.大便找阿米巴滋养体 3.纤维结肠镜检查 4.脑脊液检查 治疗原则： 1.一般治疗 2.病原治疗 喹诺酮 3.对症治疗（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦输血史、冶游史抗 HIV ( +）=艾滋病 鉴别诊断：病毒性肝炎 结核病 恶性淋巴瘤进一步检查：1.p24 抗原 2.血液 T 淋巴细胞检查 3.周围血 WBC 4.X 线胸片 5.必要时骨髓检查 治疗原则：1.对症治疗 2.抗 HIV 治疗（二十九）急、慢性肾小球肾炎 咽部感染史青少年血尿尿蛋白（水肿眼睑颜面）血压高补体 C3=急性肾小球肾炎 血尿蛋白尿水肿高血压l 年=慢性肾小球肾炎鉴别诊断： 急性：系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎 慢性：隐匿型肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害 进一步检查：急性：1.24 小时尿蛋白定量 2.血清补体、抗链“O”，抗 ANA 抗体、抗 dsDNA 抗体 慢性：同急性+肾脏超声治疗原则：急性：1.一般治疗 2.对症处理 3.如有感染灶，积极使用抗生素 4.有严重肾衰时，透析。 慢性：1.限制蛋白质摄入量 2.控制高血压 3.避免使用肾毒性药物 4.严重肾衰时透析（三十）尿路感染 已婚女性发热膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史尿路刺激症反复发作史腰痛、发热肾区叩痛血 WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎鉴别诊断：急性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征进一步检查：尿路 X 线 排泄性尿路造影、B 超 细菌培养 药敏试验 治疗原则：1.抗感染治疗 2.去除病因（三十一）慢性肾衰（CRF）原发病加重诱因GFR 下降实验室代谢紊乱=慢性肾衰 进一步检查：病因筛查：如家族史、抗炎病毒学检查、肾血管超声 2.并发症方面筛查 治疗原则：1.饮食治疗：优质蛋白质 2.维持水、电解质平衡、纠正酸中毒 3.纠正肾性贫血 4.纠正骨性骨 病 5.肾脏替代治疗（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿腰区疼痛B 超血、尿酸升高=尿路结石50 岁以上男性尿频、排尿困难B 超=前列腺增生 鉴别诊断： 尿路结石：肿瘤和息肉，肿瘤血尿，疼痛不明显。 前列腺增生：尿道狭窄、膀胱尿道口挛缩1.前列腺炎 2.神经性膀胱功能障碍进一步检查：尿路结石（肾结石/输尿管结石/膀胱结石）：尿常规，B 超，线泌尿系平片，排泄性尿路造影。 前列腺增生：1.膀胱彩玉尿量测定，超过 150ml 严重梗阻 2.尿流率 3.B 超治疗原则：肾结石：1.大量饮水 2.对症阵痛（解痉药物：654-2、阿托品，阵痛：吗啡）3.控制感染 4.外科治疗 输尿管结石：1.解痉 2.控制感染 3.外科治疗膀胱结石：主要以手术治疗为主。前列腺增生：1.药物治疗 肾上腺手提阻断剂、激素 2.外科手术（三十三）贫血 慢性失血化验（小细胞低色素性贫血）血清铁降低=缺铁性贫血 贫血史无肝脾肿大贫血貌三系减少、网织红细胞减少RET：0.005-0.015=再障？ 贫血表现、脾大巩膜黄染HB、网址红细胞增多=溶血性贫血 鉴别诊断：妊娠、水肿、心衰、失血或严重脱水引起的血红蛋白浓度变化 进一步检查：1.血常规、雪血涂片、网织红细胞计数 2.尿、便常规及便隐血 3.骨髓象及骨髓活检 4.血清 铁、叶酸或维生素 B12 测定以及肝肾功能检查 5.溶血实验室检查 6.X 线胸片、B 超、消化道造影。 治疗原则：1.针对发病机制进行治疗 ：（1）补充造血因子及造血原料（铁剂+右旋糖酐铁）（2）免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、 环孢素 A、抗胸腺细胞球蛋白 （3）雄激素（再障）（4）骨髓移植 2.输血支持治疗 3.手术或造血干细胞移植*（三十四）紫癜多部位皮肤粘膜出血血小板减少骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP 特发性血小板减少性紫癜 鉴别诊断：骨髓造血异常导致的血小板降低（白血病、再障）、继发性免疫性血小板减少、脾功能亢进 进一步检查：1.血常规及血涂片 2.出凝血检查 3.骨髓图片及活检 4.腹部 B 超或 CT5.抗血小板抗体测定 6. 甲状腺功能、自身抗体谱、胸腹盆部 CT、肝功能 7.有条件血小板寿命检测 治疗原则：1.警惕危及生命的大出血发生 减少患者活动 监测血小板数量 ，必要时紧急输血小板、颈内输 注丙种球蛋白。2.口服泼尼松治疗（三十五）白血病急性发病、发热、出血、胸骨压痛HB、PLT 降低骨髓象显著增生=急性白血病 鉴别诊断：1.骨髓增生异常综合症 2.再障 3.特发性血小板减少性紫癜 4.类白血病反应 进一步检查：1.组织细胞化学染色 2.细胞免疫学检查 3.染色体检查 4.电镜检查治疗原则：1.一般治疗 防止感染，纠正贫血，控制出血，防止高尿酸血症肾病；营养支持 2.化疗 3.髓外 白血病治疗 4.-干扰素治疗环孢素 5.造血干细胞移植（三十六）甲亢（弥漫性甲状腺功能亢进症=Graves 病）代谢亢进、多系统兴奋甲状腺肿大甲状腺眼征T3、T4 升高+TSH降低=甲亢 鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神经症进一步检查：1.血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH 测定 2.血清 TRAb 或 TSI 测定 3.肝肾功、电解质、血 Rt 4.甲 状腺 B 超 5.甲状腺核素显像 6.ECG、超声心动图治疗原则：1.甲亢治疗：低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗 2.并发症治疗：心脏 方面：抗心律失常；纠正心衰。周期性麻痹：发作时补钾治疗。（三十七）糖尿病 三多一少血糖升高并发症状=糖尿病 鉴别诊断：1.其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别 2.其他原因肾病综合征：无糖尿病（肾性糖尿病，糖尿病酮症酸中毒）进一步检查：1.血尿常规 2.肝肾功、血脂及电解质，必要时血气、血渗透压 3.空腹及餐后血糖、糖化血红 蛋白 4.必要时可做血清胰岛素 5.眼底检查 6.B 超和超声心动图治疗原则：1.降糖 2.并发症的治疗：眼、肾脏、神经等。3.合并症治疗 降压、降脂等。（三十八）系统性红斑狼疮青年女性多系统损害ANA ( +）、抗双链 DNA 抗体、抗 sIn 抗体=SLE鉴别诊断：再障、特发性血小板减少字典、混合性结缔组织病进一步检查：1.血尿常规 2.免疫球蛋白、蛋白电泳和补体 3.自身抗体 4.病理检查：狼疮带试验 5.胸部 X线 CT治疗原则：重症 SLE，积极给予免疫抑制剂，首选大剂量皮质激素。（三十九）类风湿关节炎 多个外周关节受累、晨僵+对称性关节炎RF ( +）=类风湿关节炎 鉴别诊断：1.强直性脊柱炎 2.股性关节炎 4.系统性红斑狼疮 5.风湿热 进一步检查：1.血常规 2.血沉、CRP 3.类风湿因子 4.CCP 抗体 5.关节 X 线 治疗原则：1.强调早期诊断早期治疗 2.药物治疗，非甾体类抗炎药NSAID，DMARD。（四十）骨折 外伤史畸形反常活动骨擦音（感）+ X 线=骨折 鉴别诊断：病理性骨折进一步检查：1.了解全身情况 2.检查患肢的感觉血运及运动，了解有无血管神经损伤 3.CT MRI治疗原则：1.复位 2.固定 3.功能锻炼（四十一）CO 中毒C0 接触史血液 COHB 升高口唇樱桃红= C0 中毒鉴别诊断：1.急性脑卒中 2.脑炎、脑膜炎 3.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷 进一步检查：1.血碳氧血红蛋白含量检查 2.血气分析 3.头颅 CT ECG治疗原则：1.吸氧 2.对症治疗 3.防治脑水肿 4.改善脑组织代谢 5.防止并发症和预防迟发脑病发生（四十二）有机磷中毒 呕吐物大蒜味毒覃样和烟碱样表现=有机磷中毒毒覃样(M样)症状:瞳孔缩小,视力模糊,胸闷,呼吸困难,踹息,恶心,呕吐,流诞,腹痛,腹泻,多汗,二便失禁烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷进一步检查：1.血胆碱酯酶活性 2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药 3.血气分析 4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物 2.特效解毒剂：解药阿托品和胆碱酯酶复活剂（解磷定） 3.对症支持治疗（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） 患儿发热上感前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+)脑脊液+喷射样呕吐=化脑（流脑） 鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检 查可鉴别 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌性脑膜炎 4.败血症休克型进一步检查：1.腰椎穿刺（查脑脊液） 2.血培养 3.X 线胸片 4.头颅 CT、MRI治疗原则：1.病原治疗 首选大剂量青霉素 2.对症治疗降温和降颅压（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 老年患者高血压病史急性起病意识障碍、定位体征=脑出血 老年患者高血压病史TIA 病史偏瘫病理征CT 未见到病灶=脑梗死 鉴别诊断：脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血 脑梗死：1.脑出血 2.颅内占位性病变 进一步检查：脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声 3.复查头颅 CT 4.必要时 DSA 5.头颅 MRI MRA脑梗死：TCD MRA CTA DSA治疗原则：脑出血：1.一般治疗 维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗 脱水降颅压，维持体液和电解质平衡 3.有 手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压 4.病情稳定后尽早开始康复治疗脑梗死：1.一般治疗 维持生命体征，控制血压和血糖 2.急性期治疗 溶栓（小于 6h）3.抗血小板治疗 4.病情稳定后尽早开始康复治疗 5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿） 脑外伤中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿 鉴别诊断：急性硬膜下血肿 颅内血肿进一步检查：头颅 CT治疗原则：急诊开颅清除血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌） 育龄女性月经量多子宫增大贫血超声结节=子宫肌瘤 早婚阴道排液、接触性出血宫颈赘生物活检=宫颈癌 老年女性盆腔包块腹腔积液cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大 鉴别诊断：子宫肌瘤：1.妊娠子宫 2.卵巢肿瘤 3.子宫腺肌