起搏与紧急电复律.ppt

1,紧急床边心脏起搏术,2,一、概念紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：起效迅速，治疗成败的关键是“快”，必需分秒必争；效果稳定；方法简易；创伤或刺激性小，病人能耐受；并发症少；起搏效果易观察。,3,二、人工心脏起搏的机制,人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限（0.5-1.5ms)、低强度（5V）的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。,4,三、紧急床边心脏起搏的指征：,心脏骤停，心室停顿；致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完全性房室传导阻滞频发阿斯氏综合症。,5,四、紧急床边心脏起搏的概况,经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)1952年，Zoll首先采用1981年Zoll改进了表皮电极（扩大面积，提高阻抗）1985年以后国内开始应用1991年Luck的综合文献报道：该法效果不肯定。,6,开胸心外膜或心肌起搏1957年Weirich开始应用，适用于胸外科病人经食管起搏起搏心房较易，起搏心室较难，不适用心脏骤停者。经气管起搏适用于行气管插管的病人,7,经皮穿刺激心内膜、心肌起搏1.1965年Roe首先应用该方法1982年Gessman研制成字形电极1986年章隆泉等用“紧急起搏表置法”（即手枪式电极）；其它钩状电极等。2.本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的研究1989年研制出直径0.17mm软硬适中的细钢丝钩状电极1993获国家专利。,8,经静脉心内膜起搏1.1958年Furman首先应用经静脉心内膜起搏1981年Lang用气囊飘浮导管电极起搏1991年刘坤申用特制J型轨道管插入电极。2.本单位1989年研制出带指引钢丝的心内膜电极1993年获国家专利。,9,五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤*经皮穿刺心内膜或心肌起搏1、仪器设备：临时起搏器；穿刺针；细钢丝钩状电极；连接配件（见图1、2）。,10,图1经皮穿刺细钢丝钩状单极心内膜或心肌起搏电极1.钢丝单极的前端2.钢丝单极的末端3.心腔内穿刺的长针头4.连接件及普通导线5.刺入皮下的普通针头,11,图2心内直接穿刺起搏工具自上而下依次为穿刺针芯、穿刺针（18号）、连接盒及双极起搏导线,12,2、操作步骤将病人连接好体表心电图机或监护仪进行心电监护。准备和调节好体外临时起搏器，取VVI方式，频率70-80次/分，输出电压5V，脉搏宽1.5ms，并启动起搏器。,13,用普通针头作阳极，刺入右胸皮下，并通过连接线插入起搏器的阳极输出插座。准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端约1cm导电的钢丝电极插入长约8cm的9号腰穿针头，伸出头端约1cm(导电部分)在针口处曲折成30角，将钢丝电极的末端导电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输出插座。,14,取剑突下偏左侧作穿刺点（常规剑突下心包穿刺点,见图3），,15,上述带有钢丝电极的9号穿刺针与上腹皮肤成30夹角，针尖指向左、后、上方，迅速进针约7cm，然后固定钢丝，勿使弯曲，轻柔地拔出针头，钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可测试起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度，并作心腔内电图和体表起搏心电图。,16,固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口缝合结扎，电极即固定在其中；或用宽胶布直接固定。用绷带包扎以保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。此法不宜超过24小时，成功后应立即过渡经左锁骨下静脉心内膜起搏。拔除电极：打开缝合的荷包口，稍稍用力，即可慢慢拔出电极。,17,3、优缺点：此法最大优点是起效快（10-30秒），故能赢得抢救时机。钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。器械简单、方法简易、价格便宜，适宜于广大基层医疗单位应用。如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。,18,4、并发症：心包填塞；电极脱出。,19,*经左锁骨下静脉心内膜起搏1、仪器设备：临时起搏器；带指引钢丝、有长度标记的双极心内膜电极；静脉穿刺导入器。,20,2、操作方法：病人取头低脚高仰卧位（Trendelenberg位，有心力衰竭、静脉搏压高者不必取此位），以提高静脉压，使血管扩张，一可利于针头刺入静脉，二可避免空气栓塞，锁骨下静脉充分扩张是穿刺能否成功的关键，静脉萎陷常导致穿刺失败。同时肩胛间垫一枕头，使穿刺侧的手臂取内收位；,21,锁骨下缘约1cm水平、锁骨中点销外侧为穿刺点，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面约呈15-25角，压低针头进针，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准；穿刺时一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉血（一般进针约5-6cm即可到达，进针过深易刺入锁骨下动脉），然后用左手固定针头，除去注射器，即可见暗红色血液缓慢流出；,22,插入指引钢丝(事先用肝素稀释液湿润)，保留指引钢丝，拔出穿刺针；在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围皮下组织，沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉；,23,保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管，并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气;迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉；拔出和撕裂外套管；在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定（见图4、5）。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm。,24,图4心腔内各部位心电图上腔静脉（A）；右房上、中、下部（B、C、D）；下腔静脉（E）；右室流入道、中部、流出道（F、G、H）；主肺动脉（I）,25,26,3、注意事项穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后有搏动性的血液从针内流出，则提示误入锁骨下动脉，应即刻拔除针头，局部按压数分钟。穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则可能穿刺到臂丛神经处，亦应拔出针头.如有空气吸出，提示可能穿入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征。,27,导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨下静脉，则提示锁骨和第一肋骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿刺。极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸，锁骨和第一肋骨没有间隙，亦可在稍外侧穿刺。,28,锁骨下静脉的压力较低，约为0-1.5kpa,吸气时可为负压，因此在更换接头、去除注射器或针头及插入电极时，均需取头低脚高位，让静脉血缓缓流出，或应嘱病人呼气或处于呼气后的屏气状态，并应迅速操作，以免吸入空气，发生气栓。插入“J”字形指引钢丝（导入静脉扩张管）时，宜将钢丝的弯头指向下肢，病人头转向导线插入侧，以利向下迅速进入上腔静脉，避免误入颈静脉。,29,从外套管插入电极时，应将电极前端的弯度方向指向下肢。作起搏时的体表心电图、和V1导联，可估计电极在心腔内的大致位置（见附表）电极固定后，须将电极内指引钢丝拔除，否则太硬，可引起心肌穿孔。,30,表1心室不同部位起搏的QRS波及心电轴类型,电极位置心电轴QRS类型备注右室心尖左偏CLBBB右室流入道正常CLBBB右室流出道与心尖之间正常CLBBB右室流出道右偏CLBBB左心室右偏CRBBB电轴可因电极放置的部位不同而有改变大心脏静脉左偏或不定CRBBB冠（左室后壁）状中心脏静脉（右右偏或不定V：R、V1起搏阈值较高，心腔内电静室后壁近间隔处）呈CRBBB；图QRS不大，ST段无明显脉I、V5呈CLBBB抬高系引流右室的右偏或不定CLBBB统心脏静脉,31,4、优缺点：效果稳定（最长起搏时间为43天）是其最大特点。内有指引钢丝，且从左锁骨下静脉到右心尖适为一自然弧度（见图6），易于直达右心室，故起效迅速（平均5.555.7min)。手术创伤和刺激性小，病人能耐受。不足之处是手术不够简易，且耗时稍长，直接用于心脏骤停的起搏仍不理想。,32,33,5、并发症：气胸由穿刺针误入胸腔引起。少量气胸不必特殊处理，如为张力性气胸，应作紧急处理。血胸如血管损伤且流到胸腔则可致血胸，单纯的血胸少见，常为血气胸，必要时应会同胸科医生积极处理。误入锁骨下动脉可见鲜红的搏动性血液喷出。只要拔出针头，局部压迫即可；如已插入穿刺鞘者，不要贸然拨出，需请胸外科医师会诊一起处理，以防产生灾难性后果。,34,锁骨下动静脉瘘常由于进针太深，穿过静脉和动脉，形成通道，较少见，必要时需作修补术。空气栓塞发生率1%。因为胸腔在吸气时负压，可在穿刺或插入电极的过程中吸入空气形成肺动脉气栓。预防的方法是取头低脚高位，穿刺后最好始终有静脉血缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。,35,其他少见的并发症损伤迷走神经和喉返神经、血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。局部出血。心肌穿孔。心律失常。,36,经右颈内静脉心内膜起搏1、仪器设备：同左锁骨下静脉心内膜起搏2、操作方法：病人取垂头仰卧位，使颈部静脉充盈，防止气栓发生。病人头转向左侧。,37,选择静脉穿刺点。标出右侧颈内静脉和颈总动脉的位置：令病人抬头离床面更能确定胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。两头之间为三角区的底部，而三角的顶点在锁骨上二横指（34cm),胸锁乳突肌外缘，此即为穿刺点（见图7）；也可在中下端处进针。,38,39,局部麻醉后，先用小号针头穿刺以定位，穿刺时与皮肤呈30度角，对准同侧乳头进针，一面进针，一面抽回血，直到吸出暗红色血液时，表明已刺入静脉，然后将此小针头拨出，随即用18号薄壁针头穿刺，以相同的角度和方向进针。固定针头，以标准Seldinger法，依次插入指引钢丝、拨出穿刺针、插入扩张和套管、拨出指引钢丝的扩张管，保留套管并从此插入电极。在心腔内电图指引下，将电极送到右心室。,40,3、优缺点及注意事项右颈内静脉管径粗大，与上腔静脉和右房几乎成一起直线，故电极导管很容易到达右室。穿刺时需熟悉该部位解剖结构，不易进针过深或偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。,41,六、紧急床边心脏起搏的基本参数1、起搏阈值引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度，有mA和V两种表示方法，紧急起搏时可以允许较高的起搏阈值。2、起搏频率起搏器发放脉冲的频率，一般取70ppm。3、脉冲宽度简称脉宽，是指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms表示，临时起搏器定为1.5ms。,42,4、起搏器感知灵敏度指起搏器感知P波或R波的能力，通常以P波或R波高度mV表示。若在临时起搏时出现竟争心律，可调高感知灵敏度。5、阻抗指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高。,43,七、心室有效起搏的判断心脏是否有效起搏，是判断起搏成功与否的重要标志。至于患者是否存活，则与基础病变有关，不能单纯根据患者是否存活说明心脏起搏的有效与否。心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件（见图8）：,44,图8抢救时心电图第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记,45,1、有一脉冲刺激信号。2、随后有一个畸形而宽大的QRS波。3、其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的QRS波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。,46,八、紧急床边心脏起搏的选择1、心脏骤停、严重的窦性停搏或AVB致频发阿斯氏综合症者，宜行经皮穿刺心内膜或心肌起搏；待病情稳定后，立即过渡为经左锁骨下静脉心内膜起搏；若无条件的单位，可送上级医院进一步治疗。2、若病窦综合症或AVB患者，应用异丙肾上腺素尚能维持生存者（室率稳定大于40-50bpm），宜直接行经左锁骨下静脉心内膜起搏。,47,紧急电复律,48,一、概念电复律是指在严重快速型心律失常时，应用电除颤器，通过释放高能电脉冲，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。具有速效、安全等优点。,49,二、电复律的一般原则：快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者。威胁生命的严重心律失常，电击除颤，为紧急电复律。慢性快速型心律失常在作好术前准备的基础上择期进行电复律，为选择性电复律。,50,三、紧急适应适应症：心室颤动及扑动：首选非同步电击。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，心肺复苏抢救措施之一就是除颤，室颤是电击除颤的绝对指征。室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。,51,在心电监测条仵下，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常必须在心电监护下治疗。监护病房能及时发现和治疗严重的心律失常。室颤时影响电击成功率的首要因素是时间，因此要求训练有素，熟练操作。缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。,52,阵发性室性心动过速。一般先应用抗心律失常药物治疗。如果药物无效，或伴血流动力学障碍则应采用电复律。老年、基础心脏病重、急性心梗、出现低血压、少尿、心功能不全，及时复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律治疗。,53,四、电复律术的步骤和操作方法1、病例的选择和准备室颤和室扑是绝对适应证，争分夺秒，一切以争取时间实施电复律术。其他快速型心律失常应根据适应证和禁忌证正确地选择。电复律的即时成功率很高，但复律后是否都能维持正常心律仍有一定的困难。对复发率高的病例已不主张采用电复律治疗，因此必须严格掌握适应证。,54,2、设备除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能。使用前检查除颤器功能、电源、充电情况、各种导线情况、同步性能等是否正常。对同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及抢救车。,55,3、电极电极板大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，一块在背部肩胛下区，另一块在胸骨左缘34肋间水平。这种方式通过心脏电流较多，电能较少，并发症可减少。选择性电复律术宜采用。另一种是一块放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。,56,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，边缘不能翘起。应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时可用清水，绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷者宜用盐水纱布，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免短路。电极板把手干燥，以免伤及操作者。开胸心脏按摩需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，表面洒上生理盐水。,57,4、电能的选择能量大复律效果好，但易造成心脏损害。以有效低限为原则。有关因素包括心律失常类型，龄、体重和体质，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤和室扑：用较大能量，争取一次成功，否则反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200400j。首次未奏效，可加大能量。但也有人主张不提高电能，因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。同时应立即开放气道、人工呼吸等。,58,儿童：550J，不主张反复高能量电击。室颤时可用100200J。婴幼儿所需电能应更低一些。开胸直接电击除颤：成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量。,59,五、体外和体内电复律：电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。1、心脏直接电复律：心脏手术或开胸心脏按摩时。2、食管内电复律：把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区的电复律。所需电能可降低到2060J水平。,60,3、心导管电极心脏内电复律指电极心导管插入心脏，一对置于右室心尖，另一对置于右房上腔静脉交界，电能更低。4、埋藏式自动心脏除颤器：一对电极感知心室率。另一对电极感知心电形态并兼作放电除颤电极。当其感知并确认为室速或室颤后，经一定延迟后自动放电复律。用于有心脏性猝死可能的病人，严重室性心律失常反复发作，从恶性心律失常致心脏停搏事件中复苏生还者。,61,虽然电复律成功率较高，室颤时电击除颤的治疗价值是不可替代的。病因难以解除者，心律失常的复发率也很高。有些需要用抗心律失常药来维持。自动体表除颤器（AED）是一种新型除颤器，自动识别心律失常是