心血管疾病的介入治疗.ppt

心血管疾病的介入治疗心内科雷著斌DepartmentCardiology,介入导管室,概述,心血管疾病介入治疗指采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或者血管等部位来施行治疗,经静脉心内膜人工心脏起搏术是应用最早和最广泛的一种心血管病介入治疗还有经皮冠状动脉介入术,心律失常的射频消融治疗，先天性心血管病的介入治疗，经皮心脏瓣膜成形术等.,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏,定义:低能量脉冲暂时或者长期地刺激心脏的治疗方法,起搏系统组成:脉冲发生器电极导线,脉冲发生器及电极,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏,起搏器性能分类:单腔起搏器双腔起搏器多腔起搏器,（ACC/AHA指南）应用起搏器适应证1.病态窦房结综合征1）心动过缓；2）慢快综合征2.房室传导阻滞3.其他1）颈动脉窦过敏2）肥厚型梗阻性心肌病,单腔系统,起搏导线植入心房或心室，根据需要起搏或感知的腔而定,它是一个在心房和心室都植入导线的系统。更符合生理需要。,双腔系统有两根导线：,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,植入型心律复律除颤器ICD,定义:能终止危及生命的心律失常的多功能、多程控参数的电子装置。ICD系统适用于可能会由于室性心律失常引起心源性猝死的高危患者。,SELECTEDIMPLANTABLEDEFIBIRILLATORS(1989-1998),209cc,113cc,72cc,54cc,80cc,49cc,62cc,心力衰竭的心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapy,安徽红十字心血管病医院心内科雷著斌,心衰发病机制,左右心室收缩不同步间隔矛盾运动二尖瓣严重返流心排出量下降,左室被动充盈延迟主动充盈提前跨瓣血流减少舒张期充盈不足,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者中很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,RV,LV,房室同步化左右室同步化左室同步化,左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加,心脏再同步治疗机制,心脏再同步治疗心电图表现,CSPE适应证I类（中华医学会心电生理和起搏分会）,缺血性或非缺血性心肌病标准抗心衰药物治疗后NHYA级或不必卧床的级窦性心律左室射血分数35%左室舒张末期内径55mmQRS波时限120ms伴有心脏不同步,CSPE适应证a,标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至级，并符合I类适应证其他条件。（缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF35%、LVED55mm、QRS波120ms伴有心脏不同步）2.慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT治疗，保证夺获双心室。(缺血性或非缺血性心肌病、标准抗心衰药物治疗后NHYA级或不必卧床的级、LVEF35%、LVED55mm、QRS波120ms伴有心脏不同步),符合常规心脏起搏适应证心室起搏依赖器质性心脏病伴心功能-IV级2.对心室起搏依赖，常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能-IV级3.QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁与室间隔激动时差60ms,CSPE适应证b类,心功能正常，不存在室内阻滞者,CSPE讨论适应证类适应证,猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病患者，有条件者应尽可能置入CRT-D依赖心室起搏并心功能级者，尽管尚未达到CRT其他指征，仍建议行CRT治疗(IIb)建议行CRT治疗伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT尚不明确,CSPE讨论适应证说明,冠状静脉窦造影,1-侧静脉2-侧后静脉3-后静脉4-心中静脉5-心大静脉,冠状静脉窦造影,CRT植入手术相对安全植入手术成功率在90%以上技术改进及经验积累将减少并发症,CRT植入术小结,随访,随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、最大程度的发挥疗效个体化随访CRT-D者发生电击后及时随访,术后监护1）.拍正侧位胸片；2）.平卧48h;3).观察生命体征以及局部、全身反应，记录12导联心电图；4）.可预防应用抗生素3天；5）.更换敷料，观察伤口愈合情况.,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,术后常见并发症及处理1.与植入手术有关的并发症及处理：如感染，局部出血，以及锁骨下静脉穿刺并发症及处理如气胸，血胸等。2.与脉冲发生器有关的并发症及处理：局部肌肉跳动；起搏感知功能不良，要重新手术；电池提前耗竭，要更换起搏器。,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,术后常见并发症及处理3.与电极导线有关的并发症及处理：如脱位及微脱位，心脏穿孔，膈肌刺激，导线折断或绝缘层破裂等；4.与起搏系统有关的并发症及处理：如起搏器综合症，起博器介导的心动过速。,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心导管射频消融RFCA,概述,心内标测定位，应用高能电流等方法，使得该区域心肌坏死或损坏，达到根治顽固性心律失常的目的。,30,射频消融治疗范畴,房室结折返性心动过速房室折返性心动过速（预激综合征伴房颤前传快室率）房性心动过速峡部依赖性心房扑动不适当的窦性心动过速室性心动过速（频发室性早搏）心房颤动,31,一种常见的心律失常，它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。此病常见于没有器质性心脏病的人，年轻人多于老年人，女性稍多于男性。现以证明阵发性室上速与某种先天性心脏结构异常有关，而这种微小结构上的改变，大多数情况下不经特殊检查是发现不了的。,阵发性室上性心动过速,32,症状：病人在平静状态下，没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160-240次/分，小孩可达300次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。发作及平常心电图对诊断非常重要。,简介,33,轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力，重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重，取决于发作时心率的快慢，是否有其他心脏病及病人的耐受程度。,其它症状,34,自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加。发作会越来越重，少数患者可发展为“心肌病”，甚至猝死。既往对心动过速的治疗仅限于药物，但药物是治标不治本，长期服用药物有很多的副作用，且疗效不可靠。导管射频消融是一种安全可靠且可以根治心动过速的技术，可谓是一次治疗，终生受益。,35,简介,射频消融根治阵发性室上性心动过速（包括房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速、房性心动过速）、心房扑动、特发性室性心动过速的成功率已达9598以上，已成为治疗该类心动过速的首选方法，另外它还适合于频发室性早搏的治疗,36,简介,在消融中病人也没有任何感觉。平均手术时间为3090分钟。术前要求患者停用抗心律失常药物一周，如平时服用胺碘酮，则应提前一个月或一个半月停药。术后卧床624小时即可下床活动。住院时间共4天。由于导管射频消融术是一种根治性治疗，故术后无需再服药，一切生活、工作过程将恢复正常。,37,消融导管技术,大头远端电极4mm和5mm的电极头,38,非适应证,WPW无心动过速，无症状不适当窦速药物疗效好频发早搏，症状不重，不影响工作，生活和学习心肌梗死后室速，发作时室率不快，药物可预防发作,39,房室结折返性心动过速（AVNRT）,传统的概念,40,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,41,房颤治疗,初发性AF,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,紧急转复,采用维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂或地高辛控制心室率,应用抗凝剂并确定病因,转复为窦性心律,继续房颤,AF48h和（或）有心瓣膜病,抗心律失常治疗和（或）直流电复律,口服抗凝剂3周后再进行复律治疗,处理AF的新方法,心房起搏心房按需右房双部位起搏双心房起搏,处理AF的新方法,手术走廊术（corridoroperation）左房分离术（leftatrialisolationtechnique）迷宫术（mazeoperation）,处理AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD）导管消融（CatheterAblation）,导管消融治疗房颤,在大心脏中心已经成为常规治疗。适应症广，禁忌症少。操作成功率接近100%，随访成功率（阵发性80%-98%；永久性68%-86%）。再次消融比例10-20%。严重并发症1-3%（PV狭窄，心包填塞，血栓栓塞）,50,并发症：射频消融并发症较少，有些与操作技术水平有关，包括完全性房室传导阻滞、血栓形成与栓塞、主动脉瓣穿孔、出血、肺静脉狭窄、血气胸、心肌损伤，严重的有心房、心室壁穿破以至心包填塞等。术后口服阿司匹林300mg/d,可防止血栓形成。,心导管射频消融RFCA,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,1977年:Gruentzig首例应用PTCA1985年:支架的临床应用21世纪初:药物洗脱支架的应用,发展历史,冠状动脉造影,冠心病确诊的唯一金标准！,冠状动脉造影术的适应证,诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉疾病、重大手术前的冠脉造影,诊断性冠状动脉造影,病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者心电图波异常或非特异STT改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者,指导治疗的冠状动脉造影,对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影急诊冠脉造影不稳定型心绞痛急性心肌梗塞,明确病因诊断的冠状动脉造影,冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影。,非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影,中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先天性心脏病行矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的感染。严重贫血、血红旦白8g/dl。严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。尚未控制的高血压。洋地黄中毒。对造影剂过敏及脑血管意外急性期。,血管入路的选择,经股动脉途径经桡动脉途径经肱动脉途径,左冠的投照角度的选择RAO30CRA30,右冠的投照角度的选择LAO45CRA30,急诊冠脉造影有关常规：,(1)服药：尽早嚼服阿斯匹林300mg、氯比格雷(玻利维或泰嘉)600mg。(2)病房接诊医生及时向导管室回报急诊化验结果。(3)急诊手术前抽血（同择期造影，包括查HIV、肝炎七项、梅毒）。上述经血液传染性疾病指标未回报时，须经家属签字同意，并认可术后一切血液检查结果与导管手术无关。(4)危重病人术前、术后需由医生陪同护送，途中带除颤仪。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,定义：指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌血供的治疗方法。,经皮冠状动脉球囊扩张术PTCA,PTCA是ST段抬高性心肌梗死患者恢复心肌再灌注最有效的手段。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,展望:如何减少再狭窄与血栓事件?药物洗脱支架的改进！,冠状动脉支架术PCI,1.支架术的适应症2.围手术期药物治疗方案3.支架的远期效果及再狭窄,其他冠心病介入技术：1.高频旋磨术；2.冠状动脉内定向旋切术；3.腔内斑块切吸术；4.激光冠状动脉成形术；5.超声血管成形术；6.冠状动脉内血栓去除术,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,先心病经皮封堵术（常见的先天性心脏病）房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。,先心病患者由于异常通道的存在，影响了正常的血液循环和生理发育，从而引起心脏扩大、心力衰竭，危及生命。对于这些先心病，过去只能是开胸行缝扎修补手术，1997年美国开始用封堵器进行房间隔缺损和动脉导管未闭的介入治疗。,先心病介入治疗，从而开创了不必开胸就可以治愈先天性心脏病的历史。特点：创伤小、康复快、效果可以和外科手术相媲美。,心脏瓣膜病介入治疗,经皮穿刺球囊二尖瓣成形术PBMV,经皮球囊肺动脉瓣成形术PBPV,PBMV理想适应症：1.中至重度单纯瓣膜狭窄，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常。听诊闻及开瓣音提示瓣膜柔软度较好；2.窦性心律，无体循环栓塞史；3.有明确的临床症状，无风湿活动；4.心超积分12分。,心脏瓣膜病介入治疗,肾动脉造影及经皮肾动脉成形术,对青年起病的高血压患者，肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的原因之一，如能及早解除肾动脉狭窄可使血压降至正常，避免终生服药及高血压带来的靶器官损害；对于中老年患者，如果原来稳定的血压变得不稳定，难以控制，或在晨起及夜间高血压出现一过性急性左心衰伴肺水肿，则往往是由肾动脉狭窄所致。传统的B超、多普勒、CT均难以发现肾动脉