围手术期.ppt

第六章外科病人围手术期的评估与处理ClinicalAssessmentandManageinPerioperativePeriodfortheSurgicalPatient北京大学首钢医院外科教研组雷福明,一个概念,围手术期概念（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase),外科治疗是手的艺术手术手法换药,手术“双刃剑”,挽救了成千上万患者的生命病人死亡现象也是不争的事实,现实问题,为何会出现这种现象如何规避或最大限度的减少患者的不幸死亡实践认识再实践再认识,如何解决问题,为什么要手术不作手术行吗,？,手术准备如何,概述生命体征包括体温心率呼吸血压尿量神志,第一节围手术期生命体征的监测和支持,常规观察,尚未重视,第一节围手术期生命体征的监测和支持,如何评估：两种方法,点,病人与正常人相比较反映病人当前生理变化的程度,线,自身的比较疾病状态的变化过程以及变化的趋势,一、神志观察方法以及检查方法定向力检查头颅神经检查肢体的感觉运动功能基本的生理病理反射Glasgow评分方法CT,MRI（对头颅损伤以及部分肿瘤患者出现消化道症状而与颅压改变症状难于区别时是一种较好的办法）。,第一节围手术期生命体征的监测和支持,第一节围手术期生命体征的监测和支持,一、神志神志的观察对于大多数非神经外科的择期手术病人并不难但有如下情况时应注意,遇急症、群伤、复合外伤要注意安静的病人严重肝、肾及内分泌疾病，极度营养不良的病人全身麻醉病人，特别手术后46小时仍未苏醒的患者。以及给予药物催醒的病人,第一节围手术期生命体征的监测和支持,二，尿的观察尿量尿的颜色比重PH值,肾脏的功能也间接反映了有效循环血量、血浆渗透压以及心脏的功能,反映,正常成人尿量少尿无尿,第一节围手术期生命体征的监测和支持,1200ml/d至少700ml/d3050ml/h,在100500mL/d,少于100mL,第一节围手术期生命体征的监测和支持,尿的颜色在排除了黄疸、溶血及部分药物等因素外，也间接反映了组织灌注和有效循环血量的状况。尿量以及性状,较之心率和血压更灵敏地提示机体内脏器官微循环灌注状态的变化。,尿崩症下丘脑病变。,第一节围手术期生命体征的监测和支持,抗利尿激素产生部位：垂体后叶释放作用：增加远曲小管和集合管对水的通透性，使尿量减少。有效刺激有：血浆晶体渗透压升高（出汗、吐、泻），循环血量减少（出血），动脉血压降低（休克），痛刺激。,第一节围手术期生命体征的监测和支持,术后体温异常,高,低,吸收热。一般不需要干预。中枢性高热。给予物理降温和化学降温。感染。注意泌尿，呼吸系统的感染输液、输血反应,手术室低温综合症,第一节围手术期生命体征的监测和支持,循环功能检测主要包括心脏功能血容量周围血管阻力,第一节围手术期生命体征的监测和支持,心脏功能P,ECG,X-RAY,R,心率小于100次每分心率基本正常心功能三级以上心胸比基本正常无严重的瓣膜疾病导致的血流动力学改变，在静息情况下患者可以平卧，且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张。既往有心肌梗死的患者，一般应在心肌梗死后6个月之后再接受手术，且要求心功能3级以上近期内没有明显的心肌缺血改变和频发的不稳定性心率失常。,第一节围手术期生命体征的监测和支持,血容量判断指标体表静脉的充盈度，心率，血压，尿量以及CVP注意因肠梗阻，低蛋白血症，急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等药物引起的隐匿的低血容量性改变容量冲击试验时间液体的性质量,Centralvenouspressure:Thepressurebetweenvenacavaandrightatriumisfrequentlycalledascentralvenouspressure(CVP),Heartfailure-CVPAnindexforthetransfusionofbloodorfluid,第一节围手术期生命体征的监测和支持,周围血管阻力血压高血压病人，围手术期血压控制在不超过160/100mmhg，降压药物的用法术前口腹，术后静脉，能口服时仍改为口腹休克病人，尽量使得血压接近正常，特别重要的是任何情况下力争平均动脉压为大于60mmhg,术后高血压疼痛出血常为手术后最早出现的合并症，血压下降，心率加快。但要注意假性血压升高，应加强观察，避免误用降压药。,P1,P2,Resistance(R),R,Pressure(P),P1,P2,Resistance(R),R,Quantity(Q),Pressure(P),P1-P2=QR,P1-P2=QR,P2=0,P=QR,P:meanarterialbloodpressureQ:veryactiveR:peripheralresistanceR=8L/r4L:nochangeinaperiodoftime:occasionallychangeabler:veryactive,第一节围手术期生命体征的监测和支持,呼吸氧合监测,通气,换气,呼吸频率呼吸形式,血氧饱和度动脉血气分析,辅有呼吸机通气的监测潮气量和气道压力,呼吸氧合,呼吸氧合,呼吸氧合,肺泡表面张力,肺泡表面张力,第一节围手术期生命体征的监测和支持,呼吸氧合,第一节围手术期生命体征的监测和支持,呼吸氧合监测常用的几个正常值,呼吸频率1220次/分（呼吸频率大于30次每分，迟早会导致呼吸肌疲劳乃至衰竭）血氧饱和度应为大于92动脉血氧分压大于60mmhg(除COPD外),肺功能,第一节围手术期生命体征的监测和支持,特别需要注意氧合功能变化的几种情况,脑干以及临近部位的手术睡眠呼吸暂停综合症酣症上腹部手术。尤其上腹部巨大切口疝容易出现ARDS胸腔手术,COPD的患者术前必须查肺功能和血气分析，特别是的FEV1.0肝硬化晚期和阻塞性等严重肝部疾病。急性胰腺炎。全身麻醉患者。严重贫血。胃肠道手术，尤其肠梗阻手术,肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE,第一节围手术期生命体征的监测和支持,定义：肺动脉主干或多发的栓塞,肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE,高危因素长期卧床下肢骨科手术有效循环不足血流缓慢,临床表现,肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE,突然发生、进行性加重的呼吸困难单纯低氧血症，不伴有PCO2升猝死（急性左心衰co冠脉痉挛急性心梗）,肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE,诊断方法ECG:S1,Q3,T3导连以及部分心前区导联的异常超声心动、下肢超声多普勒,APTT等检查CT，DSA(有确诊和治疗意义）,肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE,治疗抗凝呼吸机纠正低氧（减小VT,PEEP)手术取栓,2019/11/24,41,可编辑,第二节围手术期的代谢调节与营养,代谢是生命活动的中心内容。早在半个世纪以前美国著名外科学家FrancisMoore就在其著作中引入代谢评估的内容其内容主要是从生理，生化和病理的角度描述了水电解质平衡以及代谢紊乱，营养不良，低蛋白血症对外科手术的影响，提出相应的治疗措施，首次提出机体热卡与氮的合理摄入比例，从而在理论上奠定了外科营养支持的基础，减少了手术并发症，提高了治愈率，缩短了住院时间。,第二节围手术期的代谢调节与营养,代谢评估的评估内容机体营养状态的评估代谢状态的评估,第二节围手术期的代谢调节与营养,一、营养状态的评估营养状态评估的概念：指对人体组成，特别是三大物质以及水、电解质、维生素、微量元素等水平的测量。它反应了机体的储备能力，是一种“静态”的指标营养不良的概念：过去指“营养不足”，现在指“营养不良”，以及“营养过剩”。,第二节围手术期的代谢调节与营养,营养状态的方法以及指标病史：导致营养不良的原因。体查：体重低于标准体重20%以下，高于30三头肌皮皱厚度、上臂周径低于标准值10%以下。,第二节围手术期的代谢调节与营养,实验室检查：A、内脏蛋白测定：白蛋白(14-21D)、转铁蛋白(5-8D)、前白蛋白测定(3-5D)B、淋巴细胞计数(TCL)：800-1200提示中度营养不良，800提示重度营养不良，38C或90次/分R20次/分或PaCO212X109/L或10,说明：全为代谢指标准确的反应了炎症的本质与预后有明显的关系,第二节围手术期的代谢调节与营养,组织蛋白质分解代谢亢进肝脏合成能力受损,BUN/Cr40（mg/mg)血清蛋白水平下降,提示,第二节围手术期的代谢调节与营养,外科大手术后糖代谢特点：胰岛素胰高血糖素糖原分解及糖异生血糖若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加,外科大手术后注意控制含葡萄糖溶液的输注速度3528-35200ml/h1小时内失血800ml,同时伴有低血容量表现。,出血与止血,如何治疗,？,保守手术,止血,出血与止血,止血药物分类如下：,凝血因子，凝血因子激动剂，血小板激动剂，纤维蛋白融解激动剂，血管收缩药物等几类。,如何选择止血药物,应根据不同原因选择不同的止血药物。如对于肝脏疾病以及严重的营养不良患者，如给予凝血因子激动剂将可能耗尽原本不足的营养底物。诱发更为严重的大出血。,出血与止血,如何评估出血的可能性,术前、术后应进行凝血指标的常规检查，以及使用止血药物后的动态检测。,凝血酶原时间（PT),活动度（PTA),部分凝血活酶时间(APTT),纤维蛋白原（FIB),D-二聚体（D-Dimmer),纤维蛋白降解产物（FDP),这些指标大致包括,胃肠道功能,1:手术前12小时禁食，术前4小时禁饮。2:胃肠道手术前1-2日少渣流质饮食，术前一日行肥皂水洗肠。3:合并幽门梗阻或肠梗阻的病人，术前1-2日进行洗胃或清洁洗肠。并积极的纠正水电解质紊乱。4:结肠手术前2-3天应口服肠道不吸收的制菌药物，以减少肠道菌群所致的术后感染。,疼痛的处理,2448小时后疼痛逐渐减轻,切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态,止痛措施：采取合适体位药物止痛（止痛泵）减轻焦虑,注意事项：1:度冷丁的肝损害2:注意呼吸情况3:注意神志，防止误吸。,围手术期感染,围手术期感染分为,手术部位的感染非手术部位的感染。,围手术期感染,手术部位感染的相关因素,手术操作技术无菌原则手术时间切口等级,围手术期感染,非手术部位感染的相关因素,术前病人的基础状态是否长期卧床伴发疾病,手术前手术野皮肤的准备原则：不主张剔除体毛，若毛发确实较多，应于手术即将消毒前剃除体毛。,预防性应用抗生素：何种情况下预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术