糖尿病下肢血管.ppt

糖尿病下肢血管病变,潘树红,下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。,什么是下肢动脉病变？,下肢动脉病变是外周动脉疾病（peripheralarterydisease,PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。是糖尿病足发生的危险因素，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一，更重要的是增加患者心血管事件发生风险和病死率，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.1%。,发病因素,主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)。与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等,主要临床表现,10%20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状,其危害有哪些？,LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件发生风险明显增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%,危害,LEAD高致残，高致死,糖尿病足；截肢,心血管事件,死亡,现状分析,50岁以上的人群中对LEAD的知晓率只有16.6%33.9%，远低于冠心病和卒中认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治疗在“知晓”LEAD的患者中，仅有53%的患者接受抗血小板治疗,低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况，在很大程度上，LEAD处于一个灰区的危险状态临床应重视和加强糖尿病患者下肢动脉病变早期筛查与防治，减轻其不良影响和危害,50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD筛查伴有危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估,LEAD筛查,LEAD筛查路径,皮肤温度测定,ABI,注：ABI踝肱指数,LEAD的诊断,（1）如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD（2）运动时出现下肢不适且静息ABI0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%20%，应该诊断LEAD（3）如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。,LEAD分期,糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine分期分期临床评估无症状a轻度间隙性跛行b中到重度间隙性跛行缺血性间隙痛,缺血性溃疡或坏疽,LEAD治疗,目的：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防心血管事件预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态,LEAD治疗,规范化治疗包括三个部分一级预防防止或延缓LEAD的发生二级预防缓解症状，延缓LEAD的进展三级预防血运重建，降低截肢和心血管事件发生。,一级预防,主要目标：防止或延缓LEAD的发生纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂等10年心血管风险10%者，不建议应用阿司匹林血糖控制目标：餐前血糖在4.4-7.2mmol/L，餐后血糖在10mmol/L，HbA1c7%血压控制目标：140/80mmHg血脂控制目标：LDL-C2.1mmol/L，,二级预防,目的：缓解症状，延缓LEAD进展在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议应用小剂量阿司匹林（75-100mg)指导患者运动康复锻炼，时间至少持续36个月，以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压药物及抗凝药物治疗对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物如：前列地尔、胰激肽原酶等,糖尿病患者一定要重视LEAD一级和二级预防，我国自古就强调“未病先防”的思想，而对于糖尿病患者，更多的是应做到“已病防变”。一旦发现糖尿病，及早治疗，主要是积极控制血糖，并针对糖尿病下肢血管病变的各种危险因素，积极进行LEAD一级和二级预防，以防止和延缓疾病的发生和发展。,三级预防,目的：减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量三级预防主要是针对慢性严重肢体缺血患者，即临床表现为静息痛或缺血性溃疡的患者，Fontaine分期在3期以上者，应该进行三级预防,三级预防,外科手术治疗:要求患者能耐受麻醉和手术打击，至少有一条流出道血管通畅包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等血管腔内治疗：具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者,三级预防流程,明确严重肢体缺血,可行血运重建,不可行血运重建,影像检查、MRI、CT,择期行血运重建,病灶和疼痛稳定,疼痛不可耐受、感染播散,药物治疗（非手术）,截肢,临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术