毕业论文-肺结核伴咯血窒息的预见性及临床护理方法.doc

成人教育毕业论文论 文 题 目：肺结核伴咯血窒息的预见性及 临床护理方法 专 业 名 称： 护理学 学 生 姓 名： 指导教师姓名： 指导教师职称： 讲 师 院 系 （点）： 继续教育学院（宿迁） 日 期： 2013 年 4 月 25 日江南大学成人教育毕 业 论 文 任 务 书1、 论文题目：肺结核伴咯血窒息的预见性 及临床护理方法2、 专业名称： 护理学 3、 班 级： 2011级护理学 4、 学生姓名：_ 5、 指导老师： 6、 六、论文开始时间：_2013年1月1日 七、论文完成时间： 2013年4月25日 八、院（站）签名：_ 年 月 日目录1、研究目的11.1症状11.2体征11.3感染途径22 临床资料23 治疗方法24 结果25 护理措施25.1一般护理35.2预见性心理护理35.3咯血并窒息的预见性护理35.4窒息复苏后的观察及护理45.5 口腔护理及饮食护理45.6 用药护理46 体会56.1加强对咯血症状的认识56.2提高对咯血引起窒息的预见性认识并进行有效地防护措施56.3采取切实有效的抢救措施及抢救时机66.4加强健康教育，完善出院管理6结论7参考文献7致 谢83引 言本文主要探讨肺结核伴咯血窒息的预见性及临床护理方法，针对2011年12月-2012年12月收治的肺结核并咯血的患者，采取提高对咯血患者引起窒息的预见性认识并进行有效地防护措施。通过对咯血患者引起窒息的预见性认识，并及时给予相应的护理，提高了肺结核咯血患者的预后效果和降低了肺结核咯血患者的死亡率1 研究目的肺结核是临床上常见的慢性传染病，由结核分枝杆菌引起，结核菌累及全身多个脏器，以肺结核为主，并发症较多。临床常有低热、盗汗、消瘦、乏力及咳嗽、咯血。我国是世界卫生组织列出的全球22个结核病高负担国家之一，根据全国流行病学调查，目前有肺结核病人约450万人，每年因结核病死亡人数达13万，超过其它传染病死亡人数的总和。肺结核合并咯血是肺结核常见急症之一。其发生率占20%-50%，咯血有时来势凶猛，如不及时抢救常会引起窒息及失血性休克，引起患者死亡。对肺结核伴出血患者进行有效的护理和抢救可使窒息的发生率有效降低，对疾病的预防和治疗起重要的作用。1.1症状1、全身症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等，当肺部病灶急剧进展播散，或结核性胸膜炎时，有不规则高热，女性病人有月经失调和闭经。2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，一般为干咳或少量粘液痰，继发感染时呈粘液脓性痰且量增多；约1/3病人有不同程度的咯血，咯血后低热多为血液吸收引起，若发热持续不退，提示病灶播散；大咯血时若血块阻塞大气道引起窒息；炎症波及壁层胸膜时，有相应部位胸痛，且随呼吸和咳嗽加重；重症肺结核或病变范围较大时，致呼吸功能损害，出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀；并发气胸或大量胸腔积液，有急骤发生的呼吸困难。1.2体征早期病灶小或位于肺组织深部的病变，多无明显体征。锁骨上下、肩胛间区于咳嗽后闻及湿啰音，对肺结核的诊断具有重要参考意义。若病灶广泛，患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及支气管肺泡呼吸音及湿哕音等。慢性纤维空洞型肺结核有胸廓塌陷，气管向病侧移位，健侧有代偿性肺气肿征。结核性胸膜炎时，可查及胸腔积液体征。1.3感染途径结核菌主要通过呼吸道传播。排菌病人，尤其是痰涂片阳性未经治疗者，是主要传染源。其次是通过与病人共餐而引起消化道感染。2 临床资料我科室自2011年12月至2012年12月共收冶肺结核并咯血患者45例，男32例，女13例，年龄21-70岁，平均49.6岁。所有患者经临床表现、x线及CT检查，结核菌素，痰涂片及结核噬菌体，结核蛋白芯片检查确诊为肺结核。患者均有发热、咳嗽、咳痰症状。24h咯血量1000mL 5例。其中初次咯血33例，反复咯血12例。临床症状：胸闷气短39例，发生窒息5例，出现休克1例。3 治疗方法采用抗结核药物治疗，异烟肼0.3g，1次/d口服，利福平0.45-0.60g，1次/d口服，吡嗪酰胺0.5g，3次/d口服，乙胺丁醇0.75g1次/d口服治疗。出血咯血时应用垂体后叶5-l0U加入25%葡萄糖液50mL中缓慢静脉推注，对于大咯血出血不止患者，可在静脉推注后加用10-15U垂体后叶素加入5%葡萄糖液500mL中静脉滴注。如患者出现头晕、心慌、胃肠道不适症状时应减慢输液速度，调整剂量。4 结果经过护理，1例患者大咯血导致窒息抢救无效死亡，其余患者全部治愈出院。5 护理措施5.1一般护理咯血患者应绝对卧床休息，保持病房安静，避免剧烈活动，叮嘱患者勤翻身、勤按摩，防止压疮。并采取患侧卧位，头偏向一侧，这样有利于体位引流，保持呼吸道通畅，并可减少血液流向健侧支气管引起病灶播散与肺不张。咯血时取头低足高位使血液尽量排出，以防止因咯血误吸，咯血量小的患者可鼓励患者轻微咳嗽，将口腔内余血咳出，避免将血液留在呼吸道内。咯血量大时，应保持呼吸道通畅，尽量减少搬动，多采取头低脚高患侧卧位，头偏向一侧，有利于体位引流，并可减少血液流向健侧支气管引起病灶播散与肺不张，使血液尽量排除，防止因咯血误吸导致窒息发生。直至出血停止后7d方可下床进行少量活动。咯血时取头低足高位使血液尽量排出，以防止因咯血误吸，指导患者轻轻呼吸和咳嗽，不可屏气，务必将血咳出不要咽下，必要时可吸出气道内的血液，唾液及痰液。如发现病人出现胸闷，气短，紫绀，面色苍白，冷汗时，提示有窒息的发生，立即抢救，患侧卧位，头低脚高，迅速建立静脉通道，给予输液和使用止血药。严密观察生命体征，密切注意患者的病情变化，大多数患者在咯血前都会出现胸闷、心慌、喉痒等症状，部分患者还出现口中带有血腥味或痰中带血丝。护士应密切注意，嘱患者卧床休息，并遵医嘱给予镇咳药并提前做好抢救工作。发生咯血后，应保持呼吸道通畅，30-60min巡视病房1次，准确记录咯血的量、颜色、性质及24h出入量，定时测量体温、血压、脉搏、呼吸，注意患者的面色、瞳孔、四肢温度及神志变化等情况。如患者咯血突然中断并忽然出现呼吸困难、缺氧、面色青紫，烦躁不安，神志不清，大汗淋漓等症状时，应立即诊断为窒息，应立即通知医生开展抢救。同时加强患者生命体征的检测。对精神过度紧张的病人，在肺功能良好的情况下可给适量的镇静剂。5.2预见性心理护理肺结核咯血尤其是大咯血一般来势凶猛，发病比较突然，患者缺乏足够心理准备，常常会出现紧张、恐惧、悲观、绝望的情绪变化。大咯血患者主要有焦虑、恐惧、悲观等心理。不利于止血。高度的精神紧张还可以反射性地引起喉头痉挛而易发生窒息。只有消除紧张、恐惧心理，建立良好的护患关系，取得患者的信任和配合，才利于咯血的抢救治疗和护理。因此，护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。少数患者由于经常小量咯血，对肺结核咯血的严重性认识不足，对自己咯血表现持无所谓态度，同样需要医护人员耐心的说服，认真讲解肺结核咯血可能出现的严重后果，使患者充分认识咯血的严重性，使其积极配合治疗和护理，可以有效地预防大咯血及咯血窒息的发生。要让患者在整个治疗护理过程中形成医疗意向而具有良好的遵医行为，真正理解并认真执行方案，消除患者对医护人员的对抗、不信任等不良心态，并以高尚的医德和娴熟的技能，使患者产生安全感、亲切感和信任感，使患者自觉保持良好的心理状态，从而达到良好的治疗效果。告知患者咯血治疗成功的实例，使其树立战胜疾病的信心，减轻患者的心理压力，早日康复。5.3咯血并窒息的预见性护理肺结核大咯血时要注意预防窒息的发生。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。如果发生窒息时应当迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，应通知医师的同时，置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排除，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时可应用开口器将牙齿撬开，用拉舌钳将舌头拉出，以免舌后坠阻塞呼吸道，用吸引器吸出鼻咽部及大支气管内的血块，保持呼吸道的通畅。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。迅速建立静脉通道，以便及时应用抢救药物。对肺功能差的患者可予3-4L/min高流量吸氧，同时应用呼吸兴奋剂。严密观察体温、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等变化，并注意由于窒息引起的肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等发生。病情严重患者输入少量新鲜血，速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。5.4窒息复苏后的观察及护理咯血窒息解除后，患者体质常极度衰弱，应加强生活护理，鼓励患者进食，但需避免刺激性食物。如有血块不易咳出者可给予化痰药物，并轻轻拍背，使血块松动易于咳出，以防止肺不张。一般咯血停止3天后患者可以自己进食，一周后方可下床排便。5.5 口腔护理及饮食护理患者因咯血易产生口臭、血腥味、必须要保持口腔清洁，早晚刷牙、漱口，防止口腔及呼吸道感染。在大量咯血时患者应禁食，待咯血停止后可给予稍凉的清淡、易消化的流质饮食，保持消化道通畅，防止便秘发生。咯血停止后也要杜绝较烫的食物和饮料，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，饮食要进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。大咯血期间禁食，可遵医嘱静脉补充营养物质，咯血停止后可进易消化、营养丰富的流质或半流质温凉饮食，并多食含纤维素较多的新鲜蔬菜及水果，食物合理搭配，保证色香味俱全，鼓励病人多饮水。防止便秘，避免引起咯血的诱因。大咯血时绝对卧床，咯血停止后帮助患者床上进餐，训练患者床上大小便，必须作x线胸部检查时，可行床边拍片，咯血停止1周后可做适当室内活动。5.6 用药护理咯血期间应迅速建立两条静脉通路，确保液体及时输入。其中1条给予静脉止血药物，首选的止血药物是脑垂体后叶素缓慢静脉注入或持续静脉滴注，根据病情变化调整输液速度；另1条给予补充血容量及抗感染等药物，保证有效的治疗，使各种药物按时按量地输入，严防外渗，垂体后叶素宜新鲜配制，缓慢静滴，并密切观察病人的面色、出汗、心悸、胸闷、腹痛、血压等反应，同时注意抗结核药物联合用药的反应，如有无肝区疼痛，巩膜黄染及胃肠道反应，发现异常及时与医师沟通，抗结核用药时间长，病人应保证治疗计划的顺利完成，过早停药或不规则服药是治疗失败的原因。6 体会6.1加强对咯血症状的认识咯血需要与呕血的鉴别，鼻腔出血多从前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断比较容易，有时鼻后部的出血量较多，特别是睡眠时不自觉地坠入气道而于清晨咳出，较易误诊为咯血；如见血液从鼻后孔沿软腭或咽后壁下流，用鼻咽镜检查可以确诊，护理人员往往无法做到这一点，此外，还需要检查有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、咽喉炎及牙龈出血的可能性。呕血为上消化道出血，经口腔呕出，出血灶多位于食管、胃及十二指肠。咯血和呕血可以根据病史体征及其他检查方法进行鉴别。6.2提高对咯血引起窒息的预见性认识并进行有效地防护措施窒息发生在夜晚多于白天，而抢救成功率却相反，其原因为睡眠时咳嗽反射敏感性下降，咯血时易致窒息。而夜晚的医疗力量薄弱，故致抢救成功率下降。应对下列病人重点防护：对于年龄偏大，病变广泛，尤其两侧病变者或心肺功能不全并兼有气管移位、肋膈角改变，体质极其虚弱者。防护措施：对病人介绍有关疾病的自我护理知识。平时就让患者取患侧卧位，由于这些病人比较虚弱，故应平卧位和患侧卧位相交替，以防褥疮的发生。病人最好安排在靠近护办公室的病房或抢救室内，病房内应备齐急救器材，如：吸引器、止血药、氧气、呼吸兴奋剂等。一旦咯血，早期给高流量氧气吸人并安排有经验的护士专人护理，严密巡视病房，以消除和避免可引起窒息的因素。窒息发生在夜晚多于白天，而抢救成功率却相反，其原因为睡眠时咳嗽反射敏感性下降，咯血时易致窒息。而夜晚的医疗力薄弱，故致成功率下降。6.3采取切实有效的抢救措施及抢救时机咯血是肺结核严重的并发症之一，如抢救不及时，患者可出现休克、窒息和死亡。抢救时要做到分秒必争，现场救治，不失时机。对肺结核伴大咯血患者实施及时抢救并采取有效的护理措施，可以减少窒息的发生率。要求护理人员要有丰富的专业理论知识，敏锐的观察分析能力和机智灵敏的快速反应能力。护士要按分级护理经常巡视病房，特别是在咯血的高发季节及时间，对一些高发人群要作为重点观察对象，及早发现咯血的先兆表现，采取切实有效的抢救措施，密切观察患者的病情变化。在做好心理护理的同时要做好卫生宣教，使患者及家属明白窒息比咯血对生命更具有威胁性，护士要掌握正确护理咯血的方法，一旦发生咯血要冷静、沉着，可通过按信号灯或让其他人通知医护人员，减少窒息的发生。随时处于功能状态，决不能因忙乱耽误抢救工作，积极争取最佳时机，提高大咯血的抢救成功率。及时有效的护理可以使患者脱离危险，提高患者的治愈率。我们护理人员必须以高度的责任心，熟练的护理技术，密切注意病情变化，根据患者自身情况，实施整体护理，及时发现咯血先兆病状，及时治疗、止血，积极抢救，提高患者生命、生活质量，降低死亡率，促进患者康复。对肺结核伴出血患者进行有效的护理和抢救可使窒息的发生率有效降低，对疾病的治疗和预防起重要的作用。6.4加强健康教育，完善出院管理做好健康教育，提高患者自我保健能力。宣教工作贯穿于人院宣教、治疗、护理、体检、查房等活动中，形式要灵活多样，内容要由浅人深，使患者乐于接受, 告知患者大咯血时要绝对卧床休息，取患侧卧位或半坐卧位，必要时行体位引流。病情缓解后，适当体育锻炼，呼吸运动，有益于改善全身症状，促进肺脏功能恢复，但不可过量，以不感到疲劳为宜，以防损害身体。使患者了解治病防病的基本知识，做好自我调节，主动配合治疗、规律服药，降低精神疾病和肺结核的复发和耐药结核菌株的产生。绝对禁烟，吸烟可使咳嗽、咳痰、咳血症状在原来的病变基础上加重，而且咳嗽引起肺内压增加，使血管容易破裂而出现咳血甚至大咯血而危机生命。大咯血期间要禁食，咯血停止后进温凉的流质，以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，并多食含粗纤维、蔬菜及新鲜水果，保持大便通畅，避免因用力大便而诱发咯血。使用异烟肼时不宜食用乳糖及含糖食品。因为乳糖能完全阻碍人体对于异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。做好皮肤护理，预防因长期卧床而发生褥疮。同时指导患者和家属了解和掌握消毒隔离的意义、方法和注意事项，防止家庭传播，了解可能出现的并发症及相应的急救措施，嘱患者定期复查，彻底治愈结核。告之患者及家属结核病的治疗的关键是要坚持早期、联合、适量、规律、全程使用抗结核药物，适当的休息、丰富的营养、良好的心态对疾病的恢复起重要作用。治向患者讲解肺结核合并咯血发生的机理，从而杜绝咯血窒息的发生。若有原发症状加重、或咯血征兆时，应立即就诊。结论肺结核大咯血是急危重症，提高对咯血引起窒息的预见性认识及护理对避免延误抢救时机非常重要，可以使患者脱离危险，提高患者的治愈率，降低死亡率，促进患者康复。参考文献1杜文君.肺结核咯血32例的临床观察与护理体会J.中外医疗,2009.7:151.2谢惠安,阳国太.现代结核病学M.北京:人民卫生出版社,200