不宁腿综合症ppt课件.ppt

1,.,定义,不安腿综合征（RLS）是一种常见的、可治疗的神经系统运动-感觉疾病。临床特征是患者渴望动腿，伴有难以忍受的不舒服感觉；安静或休息状态下，症状出现或加重；活动时部分或完全缓解消失；晚上和夜间加重。,2,分类,不安腿综合征按照病因分两类：1特发性RLS：无病因可查，可能与基因遗传相关，如基因缺陷、基因突变，属常染色体显性遗传。第一代亲属至少一人发病在40%-90%，1/3为散发病例。现在的研究至少有5个基因位点，发现与不安腿综合征相关，即12q,14q,9p,2q,20p相关。基因联锁称为RLS1、RLS2、RLS3、RLS4和5。2继发性RLS：有病因可循，如妊娠、尿毒症、贫血、肾脏病、甲状腺功能低下、糖尿病、周围神经病病、风湿性关节炎、多发性硬化、视神经脊髓炎等，但是，机制不清。有的如分娩、肾脏移植、或补充铁剂后症状改善，治疗这些原发性疾病后，部分患者症状改善。RLS可以并存的疾病包括：帕金森病、大舞蹈病、遗传性共济失调、抽动秽语综合征、注意力缺陷/多动综合症、特发性震颤、偏头痛等。,3,三、发病危险因素,1基因：家族史40.9%-92%；2年龄：可发生于各个年龄阶段，继发性的以中老年多见；3性别：女性多见；4铁离子缺乏：见后；5妊娠：欧美妊娠患病率在11%-26.6%，日本是19.9%；6相关疾病：肾脏病6.6%-62%、甲状腺功能低下。,4,四、发病机制,（一）与多巴类递质的关系1病理生理现象确切的发病机制现在并不清楚，但是有一些病理生理现象，可以根据此来推测。如与多巴类递质的关系，补充多巴类药物、使用抑制単胺酶类药物和激活多巴受体的药物可以改善症状，而阻断多巴类受体的药物加重症状；晚间多巴类递质释放减少，活性降低，症状较重，所以体现了昼夜节律性。2实验室检查证据正电子扫描发现，在RLS患者脑内壳核和尾状核D2受体的结合能力下降；18F-多巴在纹状体的摄入量减少；白天检查的结果并不明显，这也体现了昼夜节律性。但是如果多巴胺功能不足与本病的发生有关，还有些不能解释的现象。如RLS患者无帕金森病样的运动障碍；补充多量多巴胺时症状加重；尸检证实，黑质内多巴胺细胞无丢失，而在帕金森病的患者，多巴胺细胞是丢失的；故也有学者认为可能是黑质纹状体外的多巴胺系统或非多巴胺系统参与了发病。进来又有新发现：第一，经颅磁刺激提示皮层间抑制作用降低；第二，核磁共振成像（MRI）提示躯体感觉区、运动区、丘脑灰质形态改变；第三，SPET、PET提示边缘叶和鸦片受体参与发病；第四，fMRI提示，感觉症状发作时，小脑半球和丘脑活性增强；周期性腿动时，红核、网状激活系统活性增强。,5,（二）与铁离子的关系1960年Ekbom就发现有25%患者血清铁离子水平低于正常人；1976年有人报告，43%的患者血清铁离子低；也有人发现患者体内铁储存减少。近年发现的证据还有：虽然血清中的铁离子水平正常，但血清和脑脊液中的铁蛋白和转铁蛋白水平降低；MRI和经颅超声检查提示，中脑黑质和底节内铁离子减少；尸检组织学染色发现，黑质内神经细胞数量虽无减少，但铁离子含量降低。推测铁在脑内的储存降低，即脑内铁的内环境发生改变，非进入脑内的铁减少。铁是酪氨酸羟化酶的辅酶，参与多巴胺递质的合成。铁的减少，抑制该酶的活性，间接降低了多巴类的功能，如多巴胺合成减少，多巴胺受体表达不足，故患者出现不安腿的表现。,6,（三）与尿毒症和肾病终期的关系在尿毒症和肾病终期，长期接受透析的患者高达80%存在不安腿的表现，一般的尿毒症患者，RLS发生率为6.6%-62%。肾移植治疗后，症状消失。所以确切机制不清，曾有人怀疑患者可能存在的缺铁、贫血、高磷等与此有关，但随后的研究不能重复相同的结果，未被大家接受。,7,（四）与妊娠的关系在西方妊娠女性中，有11%-26.6%发生不安腿的症状，日本学者报告为19.9%。妊娠前存在不安腿症状者，妊娠间症状加重，妊娠后三个月症状最重，分娩后消失。曾有人怀疑，RLS与妊娠时贫血或缺乏叶酸有关，也有人认为与雌激素、孕激素等水平有关，但均未被证实。,8,（五）帕金森病与不安腿综合征的关系帕金森病与不安腿综合征两者似乎有相同的病理生理机制，提示多巴胺功能不足。但是其本质区别很大，比如在帕金森病，患者的铁离子并不缺乏；在不安腿，患者不存在神经系统变性，最终也不会发展成为帕金森病；补充多巴可使不安腿症状加重等。这些都不能完全解释两者完全相同。,9,（六）与周围神经病的关系不安腿综合征常常见于周围神经病的患者，尤其是糖尿病周围神经病的患者，也有人认为多见于感觉性的周围神经病患者。不安腿综合征的表现多为轻致中度，有活检发现属小纤维变性，但详细机制不清。,10,（七）脊髓的作用脊髓的过渡兴奋和或上位神经对脊髓的抑制作用减弱，就是在不安腿综合征的患者可以有这些异常表现。通过H反射，检查细胞间传递，证实周期性腿动患者脊髓的抑制作用消失；不安腿患者在睡眠中的脊髓兴奋阈值降低、屈曲反射空间传播扩大。所以，不安腿和周期性腿动的症状有可能原发于脊髓。但是抑制为何降低？是否为多巴胺功能不足所致，或其他递质有关？原因仍不清楚。,11,所以综合一下不安腿综合征的发病机制存在的问题，几乎都存在问号？比如首先基因缺陷这一点得到公认，基因缺陷导致了多巴胺功能不足？这有些是不能解释的。多巴胺功能为什么不足？是因为脑内铁的储存不足？也仍有疑问。多巴胺功能不足导致了多巴胺的功能改变，临床上表现的多巴胺功能不足的表现，但是并不能完全解释，刚才已经提到了，比如帕金森病合并不安腿综合征的一些表现，以及帕金森病是一种变性病，而不安腿综合征并没有体现出最终神经系统变性。是因为脊髓的抑制作用？为什么脊髓的抑制作用减弱？是否跟多巴胺有关？所以现在这些都是存在的问题。,12,五、临床表现,（一）流行病学资料有资料表明，高加索人平均患病率大概在10%。女性多见，女比男为2：1。以前有报告认为有种族区别，如新加坡、印度、日本、土耳其、以色列等的调查资料较低。但并不完全，如韩国的调查资料提示，与欧美无区别，我们小范围的门诊调查患病率高于18%。发病的年龄分成两种，一种是早发，年龄小于45岁，多见于原发性RLS。可以开始于婴幼儿期，81%患者发病时年龄小于20岁。环境因素如饮食等，可能影响发病的早晚。第二种是晚发，年龄大于45岁，多见于继发性RLS，多因为有其它的疾病而发生的。,13,（二）临床特点,1难以控制的动腿渴望，常伴有难以描述（说不出来）的、特别不愉快的感觉：比如双腿有“虫蠕动”“虫咬”“扯拽”“酸胀”“疼痛”等。可以波及身体的其他部位，但受影响最早、最重的是腿。且在腿的深部，而非表面。2活动腿可以使不愉快的症状缓解：活动腿可以使症状改善，持续活动可以长时间改善，但严重的病例缓解不完全，终止活动不愉快感觉再现。3试图休息时如坐、躺等，腿部不适感觉出现，或加重；与身体姿势无关，而休息状态激发腿部不适。如乘坐汽车、火车、飞机，参加会议、观看演出等，长时间静止均可诱发。集中精力、玩耍游戏可以减轻症状。4晚上或夜间动腿的愿望加重：症状有明显的昼夜节律，不愉快的高峰期自午夜至凌晨3点。重度患者白天也可有不适，但早期表现夜间肯定重于白天。因为昼夜的节律性，引起患者夜间失眠、白天嗜睡、生活质量下降。5其他。最典型的是刻板的周期性腿动，腿动发作时姆趾伸展，伴踝关节背曲，甚至膝、跨关节屈曲的瞬间运动。间隔5-90s，持续0.5-5s，多发生在睡眠的第1和第2阶段。也可发生在上肢，发生在清醒状态下。睡眠障碍，患者的睡眠障碍既可因腿部的不适症状引起，也可因周期性腿动引起。,14,80%不安腿综合征的患者抱怨睡眠障碍。因睡眠不足，有的患者发生情绪的改变，如存在焦虑，大概8%-23%）；抑郁，大概17%-27%；还包括记忆力降低，工作效率降低。患者的生活质量下降，容易被激惹。在不安腿综合征的临床表现也可以呈现多样性，出现单侧肢体不安表现。但是最早的这些症状刚才临床表现已经提到，可以从下面向上发展，慢慢的由下肢、躯干甚至到上肢可以出现，但是也可以倒回来，从上肢开始向下发展。还有人从腰骶部、背部开始不安腿的表现。,15,（三）老年人不安腿综合征,老年人不安腿综合征的特点是平均发病率较高。原因有两方面，一是有家族性，少年发病，但不认识，年老加重寻求治疗就医；二是多共存于神经系统变性疾病，如帕金森病、脊髓小脑变性等，以及继发于其他疾病，如肾脏病、糖尿病等。因患者多伴有认知障碍，诊断需借鉴家族提供资料，多伴有睡眠障碍，需要综合治疗。,16,（四）儿童不安腿综合征,家族性RLS，40%患者在20岁前发病。一组866例2-12岁儿童调查资料显示，18%为可疑的不安腿患者。主诉可能是夜间“腿痒”、“蜘蛛样爬”、“腿想跑”等，睡眠中可以见到周期性腿动。诊断可以借助家族史。,17,（五）共患病不安腿综合征,帕金森病，遗传性共济失调，类风湿性关节炎等，都可发生RLS，患者除相关疾病的表现外，还可以有不安腿的表现。,18,（六）继发性不安腿综合征,继发性不安腿综合征其临床特征依据原发病不同，表现有区别，除不安腿的症状外，主要是原发病的症状。比如，妊娠，贫