专业电子病历与His电子病历的区别.docx

电子病历产品提供商分析一、 电子病历产品产生的背景分析2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的his（hospital information system）系统建设。His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。电子病历厂商在这个阶段营运而生。二、 电子病历厂商分类（专业电子病历与his电子病历）早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。我们可以称之为his电子病历。三、 His电子病历的缺陷His电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院his系统基础上的。His系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有his基础上建立电子病历功能，是his电子病历的致命伤。特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和his电子病历两种。专业电子病历的优势体现在以下几点：1、 从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于his电子病历（医生对于系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性）2、 电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺手，系统应用性是否符合用户的习惯）3、 电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性)4、 电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电子病历厂商参与的）His电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。四、 专业电子病历厂商比较专业电子病历厂商在结构化病历采集方面所应用的技术千差万别。总体来说都基本能实现结构化病历的基本功能。不过在实现方式的差别决定系统后续应用的扩展性。嘉和是国内最早采用编辑器技术进行结构化病历采集的公司。从2008年开始，多数专业电子病历厂商开始追寻嘉和的技术方式，开始开发以编辑器为基础的电子病历系统研发。不过各家电子病历编辑器的功能深度很难达到嘉和电子病历编辑器的程度。专业电子病历厂商在系统内涵方面，都开始向医疗质量管理控制、医疗安全、单病种质量控制、临床路径、专科科研等方面发展。其中嘉和是最早实现环节质量控制、医疗安全管理、单病种质量管理、临床路径应用以及高端科研的厂商。与嘉和相比，其他几家专业电子病历有以下问题：(一) 书写方面1) 评写速度嘉和（专业编辑器），如果医生也习惯于使用自制模板，速度很快。南京海泰版本（表格编辑器），因为只往表格中填写，速度也快。其他的较慢。2) 思想的表达病历既是一份记录，又是一份表现医生水平和个性的一个作品。拟诊讨论（或称论诊，或称鉴别诊断）、术前讨论、出院小结（或阶段小结）几个部分，反映的是医生的思维、分析、判断和文字表达能力，是典型的个性化的作品。对于这类思维和逻辑都很严谨的病历栏目，自由文本的书写方式是最适合。入院记录和病程记录完全是记录性的（嘉和采用的编辑器技术完全符合临床病历记录的习惯），而“片语”书写模板（海泰、安博维、曼荼罗）将记录得不够完整和准确。3) 可检索性将所有片语均用数据库存储，检索方便，而且快捷。应该说，用XML文件表达的以文件形式存储的也是可以检索的，这在于使用者事前的定义。当然自己定义的检索词不如从模板上输入的“片语”那么规范。4) 三级检诊的表达使用专用编辑器的，这一点较容易做到。其他方式很难做到病历与修改痕迹共同存储。5) 从技术实现和工程实施角度考虑 数据库存储的，象曼荼罗和安博维版本，写入和读出时都需经过自身的特殊处理器的处理，南京海泰版本，从数据库读出形成可阅读文件时也需经过特殊处理。这样，数据库存储的就有两个问题出现了：一个是系统中增加了对这种特殊处理器的依赖，二是数据库存储，对数据库的压力大大增加，这种压力与日俱增，时间长了，怎么管理是一个不能不考虑的问题。数据库，因为增加了一种数据库，增加了一种系统，给系统的管理增加了新的负担。 “片语”存储的（安博维和曼荼罗），表格存储的（海泰版本），因其书写用模板和书写用表格依赖于“片语”的整理和“表格”的设计，其实施周期都较长，医院的专业科室越多，实施起来工作量将越大。嘉和采用独有的数据库与文件并行存储技术，很好的解决了病历检索和调用的问题。6) 从对规范的依赖性考虑。表格病历（海泰的），使用“片语”输入的版本（安博维和曼荼罗），受国家病历的书写模式制约的危险性较大。嘉和采用的技术可以灵活的应对标准的修改。(二) 专科知识库的专业程度1) 高端用户市场占有率第一，所以在与优质医疗资源协同合作取得了大量专科化的模板和知识库，在科研与医疗质量管理方面，需求更细、成功经验更多，深入程度更佳。(三) 即考虑科研数据检索的要求，又保证临床既往病历的调阅效率2) 嘉和针对病历长期在线30-50年要求，架构了数据库与文件服务并行存储，数据库存储保证科研所需要的数据检索要求，文件服务方式，保证患者多次入院，调用既往病历速度效率都可以达到临床要求。试想如果医院上了10年的电子病历，数据库将增值200G左右，在如此大的数据库进行检索和调用，速度过慢、效率过低，将无法达到临床要求。(四) 可控管理性多级质控体系在医院的应用3) 与大型综合性三甲医院的合作，建立了可控管理型多级质控体系，质量管理是医院永恒的主题，电子病历上线可以有效提供管理效率，it技术与医院管理理念的融合，成就了嘉和电子病历质控的独到之处五、 嘉和电子病历的总体优势体现1) 电子病历应用范围广，全国市场占有率第一2) 具有CMMI、PMP等专业资质，产品架构功能成熟度高3) 专业的团队、大量的用户以及专业的电子病历编辑器Goodwill电子病历平台及临床信息系统是我公司CTO陈联忠先生领导的电子病历工作组9年多研发的成果。2005年以来，陈联忠所带领的工作组在总结以往经验的基础上，针对快捷性和规范性相统一的原则，对电子病历进行了升级，重新设计了工作流程，针对地方医院的特点，在临床信息系统（如PACS、LIS及ECG信息系统，医嘱等）的集成，书写的快捷性和规范性相统一等方面做了大量的改进。目前，该系统的书写速度明显提高，调用临床检验检查信息更加方便快捷；更进一步，在XML的文件结构上实现了动态分层，并在标准化方面做了重大改进。嘉和电子病历用户：4) 电子病历编辑器保证了科研基础数据采集的准确性科研的基石是：基于准确的科研基础数据采集上的，如果科研基础数据采集的准确性上都不能保证，那么科研就会变成空谈。科研基础数据来源：来源于临床病历的采集。现在国内其它公司在采集上的困难是：为了展现自己的电子病历系统采集的数据能够用于科研，在前期做了大量的结构化工作，把结构化的数据保存到数据库中，而“由于没有能力解决表格、图像、分页等病历排版技术”，后期都不得不把前面的结构化数据转移到WORD或纯文本中，让医生继续处理，这又回到了非结构化的病历书写模式中，最终形成的WORD病历是完整和真实的，但由于WORD和纯文本是非结构化的，前期采集的结构化数据在后期的非结构化书写模式中被修改、删除和新增的数据不能反馈回去，导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从而失去了科研的基石。也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化部分和病历实际书写是分割的，由于输入重复和不方便性，致使医生很自然放弃科研部分的数据输入。嘉和电子病历： 由于很好的解决了病历的结构化采集与排版技术（专业的电子病历编辑器，此技术唯嘉和独有），保证了所有的科研数据和病历数据一致。5) 电子病历编辑器实现真正的三级检诊和病案质控实现所见即所得的三级检诊痕迹机制，符合医疗文书书写规范，责权分明，同时对低年资医生的教学和改进起到了一个非常直观的作用。上级医生修改的痕迹（修改或删除部分的内容）在鼠标置放处即可全部显示。通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节质控”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。6) 符合病案管理需求的加密存储方式病历是医院宝贵的财富，按照病历书写规范中的规定，住院病历至少保存15年以上，而作为电子化的病历，它的实际保存年限将能达到百年以上，随着医疗技术的发展，病历中将保存更加大量的数字化医疗数据供科研使用，因此“病历的存储空间将是非常庞大”的。而病案管理中，病案是要求联机在线的，才能很方便的供调阅和科研使用，因此需要采用特定的技术手段来保证。嘉和电子病历平台采取双项存储技术：i. 文件服务存储方式，可以采用分布式的存储方式，可将病历文件以压缩加密的方式存储，不仅大大的减少了病历存储的空间，也很大程度上缓解了医院网络传输的负荷，同时加密的方式保证了病历的安全性。ii. 数据库存储方式，可以将提交编目后的病历数据存储在数据库中，解决科研统计查询的速度问题。只有采用双项存储方式，才能解决病历长期在线的同时，提高系统的应用速度。采用XML文件技术，使得电子病历的数据能够很方便的被其它临床系统使用，达到数据共享的目的。而直接采用数据库存储，将无法解决大量医疗数据存储问题，很多大型医院存储12年的数据，服务器就已不堪重负，查询速度将极慢，只能拷贝存储，从而无法保证病案联机在线查询。7) 如何保证电子病历的拓展性随着医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中，原有的结构也会发生改变。如果完全依靠数据库的特点来实现XML结构化病历的描述模型将不能适应这种结构上的变化，从而新的结构类型与原来使用的结构类型无法互相兼容，以至于无法阅读原病历和利用科研数据（目前很多医院就出现该问题而无法解决）。嘉和电子通过内容与版式集中存储，很好的解决了以上问题。8) 全院系统成功实施的保证i. 病历为所见即所得，医生感觉亲切，不需要重新学习，减少医生工作量。ii. 书写过程类似word文档，可以依病历需要随处插入表格、图片。iii. 病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能，入院记录、病程记录、出院记录中随处可以插入。iv. 模板制作简单，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求。v. 可控管理型多级质控体系的建立，将管理理念融入到临床工作中，自定义的管理规则，可以循序渐进的加强医疗管理强度。vi. 科室质控、全院质控、核心质控、病案终末质控、上报质控将质控体系有机结合，做到真正的全员参与质控。六、 功能细节对比功能要求嘉 和安 博 维海 泰曼 荼 罗医生站1、操作界面医护同屏、一体化操作、类word操作界面，所见即所得分屏、文书切换需要关闭界面文书切换需要关闭界面书写元素不能在书写界面中插入，需在屏幕右侧点击插入2、病历书写权限管理具有完善的权限管理（如同个导师下面带的多个学生，可以同时书写病历，且权限分明）无此功能无此功能无此功能3、病历模板制作所见即所得的编辑方式，无需调整打印格式模板做好后，需要调整打印格式需要调整打印报表来完成病历打印没有做到真正意义上的所见即所得4、元素不可删除设置模板中的元素可以自定义在医生站调用时是否可以删除（对于模板质量管理以及质控非常有意义）无无无5、元素必选设置模板中的元素可以自定义是否必须选择，如果在医生站调用时没有对该元素处理，则不允许病历签名无无无6、元素计算功能设置模板中元素可以赋值，同时自动计算无无无7、元素内容的修改设置模板调用时可以自定义内容是否可以修改无无无8、手工创建元素节点可随时在病历中设定元素节点无无无9、动态模板调用具有智能关联功能，自动带入所需模板静态模板静态模板静态模板10、缺陷智能提示医管人员可以设置病历常见问题监测，如遇到缺陷问题可以自动提示医生（如：性别特征、体温等）无无无11、病历版式控制病历书写完成后，自动排版即可得到符合病历书写规范要求格式的病历文书需手工调整需手工调整需手工调整12、医技报告结果插入病历中经常用到的医技报告数据，可任意位置准确插入，并可对数据进行删减数据插入位置不准确数据插入位置不准确数据插入位置不准确13、表格处理专科病历中经常使用表格病历，表格可以插入到病历文书中的任何位置，并可以做复杂的合并和拆分操作 ，同时可调整表格大小固定表格，无法任意位置插入，无法调整表格大小固定表格，无法任意位置插入，无法调整表格大小固定表格，无法任意位置插入，无法调整表格大小14、医学图形标注和测量医学图形对于医生来说，是最方便说明病变位置和手术切口的方式。可以任意位置插入图形，并进行标注无法任意位置插入，就失去了医学图形标注的意义无无15、痕迹保留可以所见即所得的显示修改痕迹，删除的字在字上划红线，新增字在字的下边划红线。实现真正意义的痕迹保留，方便教学应用，并可统计查询采用双屏对比方式，增加病历原始文件的存储空间，不利于查找和了解修改内容采用双屏对比方式，增加病历原始文件的存储空间，不利于查找和了解修改内容采用双屏对比方式，增加病历原始文件的存储空间，不利于查找和了解修改内容16、病程的显示和质控病程可以分段书写，展现在一个文书中，并实现了分段质控每个病程为一个独立的文书文件，无法连续显示每个病程为一个独立的文书文件，无法连续显示每个病程为一个独立的文书文件，无法连续显示17、质控信息提示可以对于人工质控项目、时限质控项目，病历书写次数、自动完成项目提示仅对于时限和人工质控信息提示无无18、签名后病历特殊修改可以对于签名病历做修改申请，得到质控科允许开发操作后，可以修改病历无无无19、病历节点修改统计可以对于病历中节点修改的次数统计，为质控提供自动锁定问题病案功能无无无20、打印支持续打印、整洁打印、选择打印，并在续打中设置了行号显示，使续打准确，清晰续打定位不准确，无选择打印功能续打定位不准确，无选择打印功能续打定位不准确，无选择打印功能21、院内会诊实现了会诊申请流程管理，包括会诊申请后，相关人员在自己科室就可以对需会诊患者的信息进行了解。只能看别人写的，但不能修改，自己可以新写会诊病程无无无22、医疗管理所有医疗行为（医嘱）按照时间轴顺序排列，方便查询无无无23、科研数据提取自定义统计方案，病历数据不需在做特殊处理，即可有病历中提取出节点信息病历需要用特定的程序处理，形成xml字段，才可以在科研中利用，统计方案要通过程序修改才可以改变病历需要用特定的程序处理，形成xml字段，才可以在科研中利用病历需要用特定的程序处理，形成xml字段，才可以在科研中利用质控工作站1、 质控体系医生自查，科室统查、医管抽查，形成了三级质控体系，完成病历质量的环节质控。只有质控科