2012EASL指南更新.ppt

2012EASL慢性乙型肝炎临床实践指南要点湘雅医院刘国珍教授,证据分级（取自GRADE系统）,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,CHB治疗目标,如果能够持续抑制HBV复制，这个目标就可能实现。肝脏炎症活动度降低，从而减少发生肝硬化和HCC的危险，特别是在非肝硬化的患者但是由于cccDNA在肝细胞核中持续存在，慢性HBV感染不能彻底清除HBV基因组整合入宿主基因组，可能造成肿瘤发生和HCC形成,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,治疗的总体目标：预防疾病进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌和死亡，从而改善患者的生活质量和提高生存率,治疗适应征,HBeAg阳性和阴性患者相同，基于对三个标准进行联合评价HBVDNA水平2000IU/mL和血清ALTULN和/或肝脏疾病严重程度的评估*肝组织活检（或非创伤性指标）显示中、重度活动性坏死性炎症和/或至少中度肝纤维化,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,考虑活检和治疗的人群,新增,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,考虑活检和治疗的人群,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新增,治疗终点,治疗必须保证一定程度的病毒抑制，获得生化学缓解、组织学改善和预防并发症理想的终点是HBsAg消失，但是目前的抗HBV的药物很少能达到这一理想终点更为现实的终点是能够达到并维持病毒学缓解,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,HBeAg阳性CHB患者PEG治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果,目前的治疗药物疗效,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,目前的治疗药物疗效,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,HBeAg阴性CHB患者PEG治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果,临床治疗策略,两种策略有限疗程的（PEG-）IFN或NA治疗NA（s）长期治疗,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,有限疗程的（PEG-）IFN治疗,PEG-IFN治疗48周主要用于HBeAg阳性患者,因其发生HBe血清转换的机会最大；也可用于HBeAg阴性患者,可能是其获得停药后持续应答的唯一机会应告知患者（PEG-）IFN治疗的优点和缺点，让患者参与决定（A1）不推荐联合PEG-IFN和LAM或LdT治疗（A1）,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,有限疗程的NA治疗,适用于在治疗过程中发生HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者由于疗程取决于发生抗HBe血清转换的时间，因此治疗前尚无法确定疗程有限疗程的NA治疗需使用强效且耐药屏障最高的药物，能将病毒水平迅速降低至检测水平以下，以避免由于HBV耐药引起的病毒学突破(A1),EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,NA（s）的长期治疗,对于不能达到停药后持续病毒学应答的患者（如HBeAg阴性患者和未出现抗HBe的HBeAg阳性患者），这一治疗策略是必须的，且需延长治疗无论HBeAg状态以及是否在治疗期间出现HBe血清转换的肝硬化患者，也推荐此类治疗(C1)选择具有最佳耐药性且抗病毒最强的药物,如TDF或ETV,作为单药治疗的一线药物(A1),EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,PEG-IFN和LAM联合治疗在治疗中病毒应答率高，但停药后持久应答率没有单药组高；PEG-IFN与LdT联合治疗有发生多发性神经病变高风险因此目前不建议用LAM或LdT联合PEG-IFN联合治疗(A1)PEG-IFN与其他NAs联合治疗的效果和安全性的资料有限，因此目前不推荐PEG-IFN与NAs联合治疗目前没有数据表明，在NAs初治患者中使用NAs初始联合治疗优于ETV或TDF单药治疗(C1).,关于初始联合治疗,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.,新修改,新指南删除了2009EASL指南中如下内容：有专家推荐初始联合治疗以阻止耐药高风险的患者（HBVDNA基线水平高的患者）或者耐药会危及生命的患者（如肝硬化）产生耐药,删除内容,治疗失败的处理,原发性无应答治疗第3个月时血清HBVDNA水平相对基线的下降值小于1log10IU/mL使用ETV,TDF,LAM,LdT较少出现，需检查患者的依从性.对于依从性较好的患者，应检查是否发生耐药并采取挽救策略接受ADV治疗的患者更易（约1020%)出现原发性无应答，建议尽早转换为ETV或TDF治疗（B1）,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新增,治疗失败的处理,部分病毒学应答血清HBVDNA水平相对基线值下降1log10IU/mL以上，但HBVDNA在可检测水平在第24周或第48周进行评估，检查患者的依从性LAM或LDT(低耐药基因屏障的药物)评估部分病毒学应答在24周ADV(药效中等，耐药出现相对较晚的药物)评估部分病毒学应答在第48周推荐更换一种更有效的无交叉耐药药物(ETV或TDF)(A1),EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新修改,治疗失败的处理,部分病毒学应答ETV和TDF部分病毒学应答评估在48周，后续治疗现有争议如血清HBVDNA水平持续下降,考虑到长期使用这两种药物单药治疗,病毒学应答率会升高且耐药率很低，可继续单药ETV和TDF治疗（B1）如血清HBVDNA水平无进一步下降,有部分专家建议加用另外一种NA，以预防耐药（C2）,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新增,治疗失败的处理,病毒学突破接受ETV或TDF的核苷初治患者出现病毒学突破通常是因为依从性较差如果依从性良好需要考虑HBV耐药的出现，建议进行耐药基因监测,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,初治患者HBV耐药的累计发生率,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,交叉耐药数据,S：敏感；I：中间（敏感度下降）；R：耐药,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,耐药的处理,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新修改,治疗中的监测,长期NAs治疗治疗3个月检测HBVDNA水平以确定病毒学应答，而后每3-6个月检测HBVDNA(C1)若用高耐药屏障的药物（ETV或TDF）治疗，一旦证实了患者的依从性和疗效，可降低HBVDNA检测频率(C1)所有患者都必须检查基线肾功能，治疗过程第1年每3个月检查肾功能，而后每6个月检查其它检测包括：骨密度、致癌性、肌肉疾病,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,代偿性肝硬化患者的治疗（1）,只要HBVDNA可测，即使ALT正常，需考虑治疗选择强效且低耐药的单药NUCs，如：TDF或ETV（A1）LAM不用于此类患者新指南删除了2009EASL指南中如下内容：若由于政策原因必须使用LAM，则应联合ADV或TDF,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新增,删除内容,失代偿性肝硬化患者的治疗,不管HBVDNA水平，进行抗病毒治疗此类患者应使用ETV或TDF(A1),禁忌使用(PEG-)IFN最近有研究表明:ETV和TDF有效且安全，至少从第1年治疗来看确实如此应密切监测临床和实验室参数(A1)建议终身治疗,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,新增,免疫抑制治疗或化疗前的预防性治疗,开始治疗前需筛查HBsAg和抗HBc（A1）HBsAg阳性患者需检测HBVDNA水平，无论HBVDNA水平高低均接受预防性NA治疗,直到原治疗结束后12个月（A1）,推荐HBVDNA高水平和/或长期反复免疫抑制剂治疗的患者应用强效高耐药屏障的NA（如ETV或TDF）（C1)对于低病毒载量(2000IU/ml)患者使用LAM预防性治疗可以降低HBV复发风险以及相关发病率和死亡率(B1)HBsAg阴性抗HBc阳性患者，在确定乙肝病毒活动后进行NA治疗（C1),EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress,EASL指南和其他国际指南的比较,EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol.50(2012)inpressLokAS.Hepatology2009;45:507-39.Liaw