DPN的危害性及筛查更新版.ppt

糖尿病周围神经病变,内容,糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗,内容,糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病及其并发症,中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计2025年，糖尿病患者将达3.8亿，中国将达到59.3百万1血糖控制不佳时大/微血管并发症的发生危险均相应增高3随着HbA1C的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高3。糖尿病周围神经病变（DPN）是最常见的糖尿病慢性并发症2之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支。,1.DiabetesAtlasSecondEditionExecutiveSummary(2003)2.2007中国2型糖尿病防治指南3.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12,中国DPN的发病率居高不下,1991年1月2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进行统计分析糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2型糖尿病患者发病率更高达61.8%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002；24：447-51.,患者%,多因素共同作用促进DPN的发生,病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN的发生,A.I.Vinik.MedClinNAm2004;88:947-999,内容,糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗,DPN：显著症状影响患者生活质量,跨地区痛性DPN对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性DPN患者报告在以下5方面存在问题的比例显著高于普通人群至少95%的患者报告疼痛/不适，至少50%的患者报告日常活动受影响,PainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.,报告存在问题的患者比例%,DPN,局部神经病变,弥漫性多神经病变,自主神经病变,累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等,糖尿病神经病变的危害性致残/致亡,严重隐忧致残：严重影响DPN患者生活质量死亡：严重危及DPN患者生存,致残截肢：降低生活质量,糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最终截肢2,1.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventable,Lancet封面,致残再截肢,糖尿病累积再截肢率逐年增高！,1。DiabetesCare29:566570,2006,致死危及患者生存,约70%糖尿病病人截肢5年内死亡1自主神经病变5年内死亡率约50%2,1.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315.,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,随病程延长，DPN患者面临严重生存危机,SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.,截肢后至死亡或研究结束（年）,累积生存率,31.9%,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,随病程延长，DPN患者面临严重生存危机,时间（年）,无事件生存率（%）,*无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。CADN：糖尿病心脏自主神经病变,CADN,非CADN,糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率,ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.,内容,糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗,局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变(DPN),卡压性如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型DPN),多发病灶“多发性神经炎”,神经根病变腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型DPNs,自主神经,DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起，并重点提出DSPN概念,DN的定义与分类2010ADA指南主要根据发病机制分类,SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962,神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史）体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）神经传导功能,诊断标准,2010年ADADPN诊疗规范,2010ADA提出DSPN明确诊断标准,定义和分类国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”,2005ADA,2010ADA,SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962,排除性诊断(症状或体征）未提出较为严格的诊断标准,SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.,2010ADA指南提出DSPN严重程度评估标准,2005年ADA指南未提出DSPN严重程度评估概念,内容,糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病周围神经病变的预防,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,各大指南推荐的简单筛查方法,1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6403.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2014.DiabetesCare.2010;33:S11-61.,神经纤维分类与对应体征检查,大径纤维,小径纤维,A,A/,A,C,C,有髓,有髓,薄髓,无髓,薄髓,无髓,运动,感觉,自主神经,肌肉控制,触觉,振动觉,位置觉,冷觉,痛觉,温觉,痛觉,心率,血压,出汗,胃肠功能,五项简单筛查方法,糖尿病周围神经病变的治疗,对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要,2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复常用药如甲钴胺,2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免,在糖耐量正常、糖尿病前期就面临着糖尿病周围神经病变3,4,多种因素和复杂机制，导致共同的DPN病理改变4-8,参考文献3.ZieglerD,etal.PrevalenceofpolyneuropathyinPre-DiabetesandDiabetesisassociatedwithabdominalobesityandmacroangiopathy.DiabetesCare,2008;31:464-4694.中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）5.糖尿病神经病变发病机制的研究进展.医学综述，2007;13(10):761-7626.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）.中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9738.刘磊.糖尿病周围神经病变发病机制研究进展.南通医学院学服2004，24(1):115-117,弥可保有效治疗DPN所致的共同病理损伤,弥可保独特机制，从“因”而治6,7,9-11,参考文献6.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）.中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9739.ZhangYF,etal.Mecobalamin.ExpertOpinInvestingDrug.2008,17(6):953-96410.OkadaK,etal.MethylcobalaminincreasesErk1/2andAktactivitiesthroughthemethylationcycleandpromotesnerveregenerationinaratsciaticnerveinjurymodel.ExpNeurol.2010;222(2):191-20311.KuwabaraS.,etal.IntravenousmethylcobalamintreatmentforuremicanddiabeticneuropathyinchronichemodialysisPatients.InternMed.1999;38(6):472-5,弥可保修复受损神经，显著改善神经形态,弥可保有效修复神经髓鞘和轴突12,弥可保治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组,参考文献12.张蜀平等,弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验性研究,中国内分泌代谢杂志,1998;14(2):130-2,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,第8天,18个月,朗飞结结间长度变短,神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢,神经修复需要218个月,糖尿病神经病变,Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973,弥可保恢复神经功能，有效提高神经传导速度13,荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保）显著提高感觉神经传导速度，优于其他B族维生素,荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保）显著提高运动神经传导速度，优于其他B族维生素,参考文献13.贾海燕等.甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-618,糖尿病周围神经病变的治疗,抗氧化应激通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等改善微循环提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等其他如神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等,2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,对症治疗甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类