《病例对照研究》PPT课件.pptVIP

1,流行病与卫生统计学教研室孔翔瑜,病例对照研究Case-controlstudy,2,流行病学的研究任务,提供措施,描述疾病或健康相关事件的三间分布提出假设,找出原因,揭示现象,探索分布内在规律影响因素分析检验假设,提出策略和措施评价有效性进一步验证假设,3,病因的流行病学定义,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因(也叫危险因素)，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。特点适用对象：人群，而非个体预防医学角度降低人群发病率因果联系：病因与疾病间概率性联系,4,群体观点和概率论的观点,偶然中孕育“必然”一定条件下，在个体(或一次观察)中表现的结果各不相同(或事前不能确定)偶然性在大量、重复观察中（人群），结果的出现具有一定的规律性必然性,5,概率论/统计因果观,因果联系具有不确定性，本质上是概率性的：原因是使结果发生概率升高的事件或特征原因不是决定性的，结果也不是必然性的,6,病因研究的过程,因果推断,验证假设,检验假设,提出假设,现况研究：发现问题,病例对照研究：比较分析结果差异的原因,队列研究：观察不同原因结果的差异,实验性研究：排除干扰、明确因果联系,7,主要内容,8,病例对照研究（Case-controlstudy）,以确诊患有某特定疾病的病人为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，回顾调查研究对象既往(发病前)某个或某些因素的暴露情况，测量并比较两组中暴露比例和/或暴露水平的差异，研究该疾病与这个(这些)因素的关系基本原理：相似的果，有相似的因；不同的果，有不同的因,9,病例对照研究（Case-controlstudy）,目的：探讨疾病和所研究因素(暴露)之间的因果关联基本思想：病例组的暴露情况一定高于对照组比较的内涵：比较的对象：病例组和对照组比较的前提：可比性比较的变量：既往暴露情况,10,病例对照研究设计模式,11,属于观察研究：未施加干预措施分析性研究：设立对照组回顾性研究：由果及因可用于分析暴露与疾病的联系,病例对照研究特点,12,病例对照研究用途和分类,病因学研究：探讨致病因素或危险因素与疾病的关系探索性病例对照研究：广泛探索疾病的可能危险因素验证性病例对照研究：深入检验某个或几个病因假设,13,阴道腺癌患者及配对对照者母亲的部分资料,14,吸烟与肺癌关系的研究,15,主要内容,16,病例对照研究设计与实施,研究目的和研究假设研究设计方案研究类型研究对象样本含量研究指标资料收集资料整理资料分析常见偏倚及其控制,17,（一）研究目的与假设,研究目的广泛探索疾病的可能危险因素检验病因假设，即暴露与疾病间的因果关联研究假设查阅文献既往描述性研究基础eg：探讨原发性肝癌与乙肝病毒感染的关系,18,（二）研究设计方案研究类型,匹配，或称配比(matching)：使组间某些已知的、对研究结果有影响的非研究因素(匹配因素)在病例组和对照组尽量相同的措施。目的提高研究效率控制混杂因素分类不匹配或频数匹配(frequencymatching)个体匹配(individualmatching),19,病例与对照不匹配对照无特殊的要求随机选择一定数量非病例作为对照对照的数量一般等于或多于病例频数匹配匹配因素的构成比例在病例组与对照组一致对照的数量一般等于或多于病例狭义的匹配不含此形式,（二）研究设计方案研究类型,20,（二）研究设计方案研究类型,个体匹配，也叫配对或配伍：给每一个病例按照匹配因素(如年龄、性别等)相同或相近选择一个或几个对照，进行1:1或1:R匹配。对照数目R：按Pitman效率递增公式,21,匹配法注意事项（一）慎重选择匹配因素不应作为匹配因素的特征可疑病因决不能作为匹配因素研究因素与病因链上的中间环节与研究因素有关但与疾病无关的特征,（二）研究设计方案研究类型,22,匹配的因素不宜过多比例一般为1:1，最多不超过1:4增加工作的难度匹配过度（overmatching）匹配过度在病例对照研究匹配设计中，造成的研究因素被间接匹配，则研究因素的效应被低估。eg：吸烟、血脂、心血管疾病,匹配法注意事项（二）,23,（二）研究设计方案研究对象,确定目标人群研究现场研究目的代表性可行性确定研究对象：从目标人群中抽出的具有代表性人群病例人群对照人群,24,来源医院病例资料社区人群资料类型新发病例新近发生，回忆准确，首选现患病例回忆易受到影响，但数量多死亡病例误差大，极少利用病例的确定诊断明确，尽量使用金标准，统一诊断标准,研究对象病例的选择,25,对照的选择：目标人群中未患研究疾病的人原则范围明确：非病例=健康人+患其他疾病病例代表性：最好与病例的人群来源一致可比性：非研究因素与病例组相同或相近注意事项排除已知与所研究危险因素有关的病种排除患有多种疾病的病例病种不要局限于一种,研究对象对照的选择,26,条件：未患此病的人（可以是其它疾病）；不能为有共同危险因素的疾病病人；除研究因素外其它条件一致；来自同一人群；来源：从医院病人中选对照；从全人口中选对照；从亲属、同事、邻居中选对照。,研究对象对照的选择,27,样本含量的估计,样本量过大人力、物力和时间上的浪费样本量过小：抽样误差大代表性差假设检验时检验效能过低随机分配均衡性差估计的基本原则足够代表性和检验效能前提下的最小样本量,28,样本含量的估计,需考虑的问题抽样方法：完全随机抽样无应答率：不超过10%或20%比较指标总体参数的估计及统计学要求设计方法不匹配(频数匹配)两组例数相等两组例数不等个体匹配(1:R),29,样本含量的估计,已知条件对照组暴露率0病例组的暴露率1，或相对危险度RR或OR,值及单双侧：一般取0.05双侧检验效能(把握度)1-：一般要求不低于75%，常取80%或90%,30,不匹配(含频数匹配)两组例数相等,样本含量的估计,两组例数不等,31,样本含量的估计,1:1匹配：两组间暴露的不一致率进行估计,32,研究内容/指标,调查目的转化成具体可测量的指标或项目原则相关性：少而精客观性：客观指标优先可行性：具体、可测量可接受性：测量方法简单、可靠、易被接受,33,指标内容：研究因素可能的混杂因素：一般人口学特征等调查表的内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族等研究项目：研究变量，混杂因素结尾部分：调查员签名、调查日期等,研究内容/指标,34,资料的收集方法,问卷调查：对对象或知情人询问调查获得直接观察查阅记录或档案体格检查或实验室检查环境调查与检测,35,资料的整理,资料的核查清理：保证数据的完整、准确人工抽查逻辑错误修正验收归档资料编码，形成数据库资料的归纳、分组,36,资料分析,基本分析方法：比较病例与对照组中研究因素暴露的比例，估计研究因素与疾病发生的关联强度分类不匹配、频数匹配资料匹配（配对）资料基本步骤一般特征描述均衡性检验两组暴露情况比较关联强度的度量分层分析,37,对象一般特征的描述,对两组人群特征进行描述，从而了解资料的一般情况两组的入组人数调查对象的一般特征分组描述年龄、性别、民族、地区等,38,39,均衡性分析,对除研究因素、匹配因素以外的其他特征、因素在两组间的构成情况的可比性进行统计学检验若假设检验P，认为两组在该特征上可比若假设检验P，认为两组在该特征上不可比，应结合实际意义，考虑该因素为混杂因素在暴露率比较及OR的计算时进行控制分层分析多因素分析,40,资料分析,组间可比,两组暴露情况的比较及统计学检验,计算关联强度OR值,估计总体OR,组间不可比,多个因素水平,多因素分析,单个因素水平,分层分析,各层OR值相同,计算总的OR,各层OR不同（齐性检验）,总体同质,总体不同质,交互作用,回归分析,41,42,资料分组整理，形成统计表：根据暴露情况(是否暴露或暴露分级)和疾病状态(病例、对照)进行交叉分组统计频数，形成列联表,两组暴露情况的比较,43,两组暴露情况的比较,44,两组暴露情况的比较,建立检验假设，确立检验水准H0：病例组与对照组暴露率相同，即1=0H1：病例组与对照组暴露率不同，即10=0.05计算检验统计量：Tmin=40，n=1418,45,两组暴露情况的比较,确定P值，作出统计推断X2=19.13，查卡方界值表，P1，认为暴露是疾病发生的危险因素OR1，认为暴露是疾病发生的保护因素,49,OR值的估计,当研究为抽样研究时，所计算的OR为根据样本信息计算的样本统计量，由于抽样误差的存在，外推到总体时，需对总体OR进行估计。区间估计Miettinen法Woolf法,50,OR95%可信区间的解释,在一次抽样研究中，总体OR落在所计算的区间可能性大小为95%若可信区间包含1，则尚不能排除总体OR=1若可信区间不包含1，则可以认为总体OR1,51,资料分析,组间可比,两组暴露情况的比较及统计学检验,计算关联强度OR值,估计总体OR,组间不可比,多个因素水平,多因素分析,单个因素水平,分层分析,各层OR值相同,计算总的OR,各层OR不同（齐性检验）,总体同质,总体不同质,交互作用,回归分析,52,把研究人群根据某非研究因素的类别进行分层后分析暴露与疾病关联的方法发现分层因素与暴露间的交互作用(Interaction)识别并控制可能的混杂因素(Confounder),分层分析,53,分层分析,54,分层分析,各层OR接近或一致假设检验各层总体OR一致计算总OR及其可信区间,分层分析,各层OR值相差较大总体OR齐性检验差异有统计学意义分析交互作用,55,混杂因素的识别,必须是所研究疾病的独立影响因素必须与所研究暴露存在统计学关联不应是暴露与疾病因果链中的一个环节或中间变量专业上判定eg:性别：口服避孕药与心梗,56,混杂因素的识别,混杂因素的识别：性别在未服用OC组考察年龄与MI的关联X2=7.27，P=0.007，OR=0.48,57,混杂因素的识别,混杂因素的识别：年龄是所研究疾病(MI)的独立影响因素：在非暴露组考察混杂因素与疾病的关联,58,混杂因素的识别：性别在对照组混杂因素与暴露的关联X2=8.98，P=0.003，OR=3.91,混杂因素的识别,59,分层分析计算合并OR与2值,Mantel-Haenszel提出的ORMH：控制混杂因素后暴露与疾病间的关联强度,Mantel-HaenszelX2检验：对总体ORMH是否等于1进行假设检验,60,分层分析合并OR的区间估计,ORMH的区间：Miettinen法,61,资料分析,组间可比,两组暴露情况的比较及统计学检验,计算关联强度OR值,估计总体OR,组间不可比,多个因素水平,多因素分析,单个因素水平,分层分析,各层OR值相同,计算总的OR,各层OR不同（齐性检验）,总体同质,总体不同质,交互作用,回归分析,62,交互作用,两个或多个因素同时存在时，其共同效应不等于单独效应的和或积暴露与疾病之间的关联强度随着分层因素层(水平)的改变而改变客观存在的真实效应，与设计无关，不能通过限制、匹配等消除考察：各层OR的同质性检验（Woolf齐性检验）,63,分级暴露资料的分析,各暴露分级OR的计算：以未暴露或暴露最低水平为参照组，计算其它暴露级别的OR。,男性每日吸烟支数与肺癌的关系,64,分级暴露资料的分析,OR的趋势性X2检验：说明OR是否随着暴露分级的改变呈现线性剂量反应关系暴露分级的定量化：设从最低分级开始有c个等级，从0到c-1对暴露分级进行编码得Xi,65,1:1配对资料的分析,形成统计表暴露率的比较OR的估计,配对四格表资料整理格式,66,1:1配对资料的分析,67,主要内容,68,科研结果的真实可靠,科研道德,随机误差,系统误差,观察误差,机遇chance,偏倚bias,临床不同意见clinicaldisagreement,影响研究结果的因素,69,偏倚及其分类,定义：又称偏性，是指流行病学研究过程中，由一些已知或可控制的因素引起的、使研究结果或推论系统地偏离真实情况的系统误差。分类：入选观察对象选择偏倚收集信息信息偏倚资料分析混杂偏倚,70,（一）选择偏倚,由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差入院率偏倚现患-新发病例偏倚检出症候偏倚时间效应偏倚,71,入院率偏倚,又称伯克森偏倚(Berksonsbias)利用医院住院病人为研究对象，根据是否患有所研究疾病分为病例组和对照组不同疾病及暴露水平不同导致入院率差异而造成的偏倚,72,现患病例新病例偏倚,也叫奈曼偏倚(Neymanbias)，用于研究的病例一般为现患典型病例，其暴露特征往往不同于未选用的病例不包括某些不典型病例、痊愈病例、潜伏期病例不包括死亡病例对研究结果的影响只能说明暴露与是否存活的关系，而非与发病的关系某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况，从而低估了这种危险因素的作用,73,检出(征候)偏倚,某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了该因素的暴露程度,74,时间效应偏倚,对于慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现明显的临床表现，往往经历一个较长的时间过程，造成临床表现不明显者被归入对照组，从而造成危险因素被低估暴露后即将发生病变的人暴露后已发生早期病变而但因缺乏早期检测手段未被诊断者,75,选择性偏倚的控制,关键是认识偏倚，完善设计，预防其发生合理选择病例和对照，严格研究对象纳入或排除的标准调查时明确规定纳入标准为新发病例尽可能减少无应答和失访，提高应答率采用多个对照组,76,（二）信息偏倚,在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差回忆偏倚报告偏倚调查员偏倚,77,回忆偏倚,由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异产生原因调查事件或因素发生频率低，未给研究对象留下深刻的印象而被遗忘调查事件是很久以前发生的事情，研究对象记忆不清或已经遗忘研究对象对所研究的事件或因素关心程度不同，回答问题的多少及准确性有所不同,78,报告偏倚,由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚，也称说谎偏倚产生原因临床防治试验中，研究对象知道自己的分组情况研究涉及到被调查者的隐私以及不愿公开的敏感问题调查涉及劳保、福利等问题，夸大某些职业人群的进行健康调查时，缩小,79,调查者偏倚,在收集资料的过程中，由于调查员不恰当的调查方式、方法、态度等带来的偏倚对同一问题不同调查员的理解不同同一调查员对不同对象不统一，为取得有利结论，诱导不同调查对象做有倾向性的回答,80,信息偏倚控制,尽量选择客观性指标认真做好调查技术培训提高调查技巧，减少回忆偏倚和敏感问题不应答率检查条件尽量一致校准测量工具,81,（三）混杂偏倚,研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系特征必须独立影响因素必须与所研究的暴露在