新指南固定复方制剂.ppt

新指南与新规范固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗,5月15日正式发布,2019版中国高血压防治指南,2019版中国高血压防治指南,降压药物应用的基本原则,小剂量；尽量应用长效制剂；联合用药；个体化；,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,FC+AA+DC+BC+D,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,C+D+AC+A+BD+A+,CADB,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg低危患者,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,2019版中国高血压防治指南,2019版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。1)联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。,2019版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,3)联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB加ARB；二氢吡啶类CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。,2019版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。,联合治疗方案推荐参考,2019版中国高血压防治指南,内容,起始固定复方制剂，更多获益,内容,起始固定复方制剂，更多获益,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,PatriciaMKearney,etal.Lancet.2019;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家,SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.,血压控制率（%）,ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为心血管高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志201935(3):457-460,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2019年3月,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2019),2009中国卫生统计年鉴,(1/100000),27%,130%,126%,2019,内容,起始固定复方制剂，更多获益,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因,医生比例%,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依从性差,未及时联合治疗,单药疗效不佳,无法耐受加量副作用,剂量调整繁琐,血压不达标原因调查,PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2019;23(4):783-91.,起始联合治疗能否提高达标率？,TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验,405例有高危因素的高血压患者,双盲治疗,双盲治疗,硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg,硝苯地平控释片20mg,替米沙坦80mg,硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg,如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，再联合治疗8周,0weeks,8weeks,16weeks,24weeks,A,B,C,Reproducedwithpermissionfrom:ManciaG.TheTALENTStudy.EuropeanCardiology2019:4;1,在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压,BP(mmHg),治疗,ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2019,Oslo,Norway,A组:硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mgB组:起始硝苯地平控释片20mg然后在8周时增加替米沙坦80mgC组:起始替米沙坦80mg然后在8周时增加硝苯地平控释片20mg,Lancet.2019Jan22;377(9762):312-20,ACCELERATE研究,Oncethemonotherapypatientsprogressedtocombinationtheraphy,theirbloodpressurefelltowards,butnevernumericallycaughtupwiththatoftheinitialcombinationgroup.1.4mmHg,p=0.059,Lancet.2019Jan22;377(9762):312-20,启示,初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;但对长期控制血压并无优势,早期血压控制能否改善预后？,VALUE:Systolicbloodpressureinstudy,JuliusSetal.Lancet.June2019;363.,4.0mmHg,早期降压有效的患者获益更多,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n=9336),非早期降压有效患者(n=5663),95%CI,*一月内SBP降低10mmHg；一月时SBP基线血压。*P0.05;P0.01.,*,*,0.88(0.790.97),0.83(0.710.98),0.90(0.810.99),0.89(0.761.04),0.87(0.751.01),风险比,WeberMAetal.Lancet.2019;363:204749.,VALUE试验,早期血压差异，更多CV获益ASCOT研究,BjrnDahlf,etal.Lancet2019;366:895-906.,研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异,A方案B方案,n=9639,收缩压mmHg,120,140,160,180,年,基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,随访结束,163.9,164.1,n=9618,平均差异=2.7，p0.0001,B方案患者CV风险显著低于A方案患者,A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利,p0.0001,脑卒中,心血管事件,心血管事件死亡,p=0.001,发生率%,p=0.0003,年,3M,5.9mmHg,HansLithell,etal.JHypertens2019;21:875-86.,SCOPE研究：提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,p=0.04,一开始即降压治疗组n=2477,3个月后开始降压治疗组n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低27.8%,EarlyBPDifferencesAssociatedwithOutcomes,ALLHAT1:15%stroke(p=0.02)chlorthalidonevslisinoprilSyst-Eur2:28%stroke(p=0.01)earlyvslatetreatmentwithCCBSCOPE3:28%stroke(p=0.04)candesartanvscontrolASCOT4:23%stroke(p=0.0003)amlodipine-basedregimen,ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2000;283:1967-75.Staessenetal.Lancet.2019;350(9080):757-64.Lithelletal.JHypertens.2019;21:875-886.Dahlfetal.Lancet.2019;366:895906.,启示,对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2mmHg以上）都显示出对预后的不同影响；强调起始合理的联合用药。,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,内容,起始固定复方制剂，更多获益,ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2019;4(1):42-50.,OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.,张维忠.中华高血压杂志.2019;15(z1):23-5.,2019ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一,2019单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合,Preferredcombination,在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC是一种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高ACEI的降压幅度和速度；ARB显著减少和减轻DIURETIC的不良反应。,ARB/DIURETIC联合治疗,ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例,DBP(mmHg)降压有效率(%),单药低剂量8.2-8.950,单药高剂量9.5-10.455,低剂量+HCTZ9.9-13.670,ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418,LargeHypertensionTrialsComparingTwoorMoreAgents,OneIncludingaThiazideDiuretic,JAmHypertension28January2019,Dose、SBPandPotassium?,SBP-10mmHg,K-0.2mmol/L,Copyright2019AmericanHeartAssociation,Zillich,A.J.etal.Hypertension2019;48:219-224,incidencerateofdiabetesbychangeinserumpotassium,R=-0.54(P0.01),HazardRatioofCardiovascularEvents,CoronaryHeartDisease,Stroke,andAll-CauseMortalityAccordingtoHypokalemicStatusatYear1,Hypertension.2000;35:1025,优化组合,ARBLosartan,利尿剂HCTZ,内容,起始固定复方制剂，更多获益,Hypertension2019;47:345-351,Copyright2019AmericanHeartAssociation,Okonofua,E.C.etal.Hypertension2019;47:345-351,EffectsofTIscoreonbloodpressurecontrolratesaredepicted,Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-Analysis,Hypertension55(2)2019:399-407,Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-Analysis,Hypertension55(2)2019:399-407,各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗,两组降压幅度相当,ShimosawaT,etal.HypertensRes2019;30(9):831837,氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB,血压达标率,ShimosawaT,etal.HypertensRes2019;30(9):831837,20,30,40,50,60,70,80,10,40%,38%,33%,63%,0,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,65岁以上,整体,SBP,氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB,氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降,a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.,一级(140159mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P115mmHg(8周后坐位舒张压110mmHg)的患者终止本研究.,肥胖患者使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降,氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息与基线相比，所有变化具有统计学意义(P0.001).,氯沙坦50mg(n=126),血压自基线的变化(mmHg),氯沙坦100mg(n=119),氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg(n=109),氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg(n=106),25,15,10,5,0,11.4,9.4,16.9,9.6,11.9,19.1,14.1,13.1,第4周,第8周,第12周,第16周,20,SBPDBP,SBPDBP,SBPDBP,SBPDBP,氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标,收缩压,舒张压,P0.001,P0.001,P=0.002,P0.001,第12周,第1