科室护理质控总结

1 / 27 科室护理质控总结 2016 年度第一季度护理质控总结 为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于 3 月 27 日至 3 月 28 日，分别检查了 26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室 质量的查评工作。检查结果如下： 一、工作亮点 1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。 2、护士 个人技术档案全面 ,系统化管理。 3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。 4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮发生分别逐级2 / 27 上报、院里有跟踪记载。 5、抢救药品标识醒目 、明确。 二、存在问题 1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。 2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示 使用不到位；大部分科室护士对患者身 份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。 3、重病人护理：部分科室护理人员对 “ 危急值 ” 概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险3 / 27 评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。 4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面， 护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。 5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。 6、技术操作：考核 26 个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情 况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。 7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面；手术室病理交接记录不完善。 三、整改措施 4 / 27 1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现 此类问题与护士长绩效挂钩。 2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。 3、科室要集中护理人员重新学习 “ 危急值 ” 、 “ 应急预案 ”等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。 4、科室组织护 理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。 5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。 6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。 5 / 27 7、护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。 护理部 2016年 4月 8日 骨科全员护理质控总结 护理质量是医院综合质量的重要组成部分，加强护理质量管理对于提高医疗质量、提升医院品牌和竞争力具有举足轻重的作用，全员护理质控是护理部于 2016 年 4 月分布置的科室质控模 式，在全国开展优质护理服务以来。全员护理质控就已经探索开展，我们根据我科护理人员多、老中青结合的特点采取全体护士参与全程质控的模式开展病区护理质量管理，取得了较好的效果，现报告如下。 以前护理质控全部由在职护士担当，人员少质控内容多，发现的问题少，而且不能有效的改正，结合本病区工作人员实际，将 10 个质控项目划分为 5 个小组，分别为基础护理组病区管理组、文件书写健康教育组、急救物品教学组、安全管理行 为仪表组、消毒隔离无菌物品组。每组设组长 1 名，组员 1 4 名。设机动组员 1 名，当任何小组成员因病事假或出差等特殊情况不能参加质控时由其临时顶替。组长由业6 / 27 务能力强、年资高的护士担任，各组组员则既有平时完成相应项目工作质量较高的护士，也有本项目恰是其薄弱面的护士，也就是说平时你哪一项工作完成不太好的就由你来担当本项的质控者。组长也可进入其它组兼任某一项重要项目质控的组员。这样搭配组合旨在促进护士整体水平迅速提高。护士长主要负责全面质控和督导协调。 1、 学习质控标准 标准是质量管理的基础，是实施质量控制的科学依据，护士长组织全体护士认真学习护理部质控标准，对 5 名组长重点辅导。各组再针对性深入研讨，达到人人掌握质控标准，工作中以标准为指南严格自律，检查时 以标准为准绳客观评价。 2、 实施质量控制 各小组组长根据本组成员班次及病房工作实际，灵活安排时间，每周对所负责的质控项目进行 1 次检查，检查时不评分，只详细记录存在的问题，责任人在班时当面交换意见并由本人及时纠正；责任人不在班时一般缺陷由质控护士代为纠正7 / 27 然后向责任人说明，严重缺陷立即报告护士长、通知责任人及时返科现场解决。出现频率较高的问题列入全科护理质控会议进行分析讲评，出错较多的护士列为重点辅导对象，加强培训考核提高业务技能。每月初召开护理质量评析会，各质控组长汇报上月各自查情况，护士长反馈上月科及护理部质量检查情况，针对存在的问题集体讨论，制定整改方案并付诸实施，再进入下一轮自查自纠，如此循环运转。 3、 质控方法评价 每一质控成员建立自查本，首页记有本项检查的标准。每周体现一次检查的内容。护士长对每个质控人员给予评介，好的表扬，未完成的列入护士素质考评分。全员质控实施前、后护理质量检查评分情况明显提高，而且问题逐步减少，护理质量也形成持续改进。通过全员参与，增强护士的质量意识，积极主动地寻找问题的对策与方法，变被动管理为参与式管理。实行全员控制、全程控制，使护理质量得到了稳步提高。 4、 总结 护士是护理质量的直接责任者，全员参与护理质量控制，人8 / 27 人以压力为动力自觉学习质控标准，不断提高质控技能，在执行各项护理操作中注意自我管理、自我纠正、自我完善，使质量管理处于高度自律的重佳状态。 每周一次的同级控制，护士之间相互指正，相互帮助，科内的一级质控的有效动作提升了护理质量基础水平，科室护士从以往定期突击准备应付护理部检查变为等待护理部检查时共同探讨、检查后积极整改，促进了逐级控制效能。实践证明全员参与全程护理质量控制是护理质量持续改进的有效途径。 骨科 2016-11-23 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 按照 2016 年工作计划和护理质量检查 “ 月重点、季覆盖 ”的原则，护理部组织护理质 量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4 次，专项检查 12 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 9 / 27 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人 1560 人次，其中特、一级护理病人占 80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增 强。 、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。 、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为 95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问 题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 、目前仍存在的问题： 10 / 27 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历 630 余份，运行病历 1200 份，护理文书书写合格率由最初的 %提高至 98%。 、持续改进效果明显的方面： 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科11 / 27 室并进行专项检查，抽查 195 份体温单，合格率 100%。 、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对 ICU、 NICU 重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查 120 份，合格率 99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至 %。 、自定义危险因素评估表逐步实施： ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息 /误吸危险因素评估表、泌尿系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考 核，以上科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 12 / 27 、目前仍存在的问题： 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 危重护理记录单，普通科 室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院 26 个临床科室进行检查。检查内容分六个方面： 环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性由第一季度检查 %提高至 96%. 、利器盒的使用率 100%。 13 / 27 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 、目前仍存在的问题： 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分科室医疗废物处置不规范。 3、护理资料控制组： 每季度对科室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范，抽查查检表 148份，合格率 98%。 14 / 27 、护理应急预案演练落实率由第一季度 60%提高至 100%。 、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、多数科室存在护理不良事件漏报现。 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应 付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 15 / 27 、少部分科室无培训计划和记录 、患者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 1、护理部因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。 、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。 、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。 、质控检查奖罚力度不够。 2、护士长因素： 、护士长对护理质控标准要求理解不到位 16 / 27 、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。 、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。 3、护理人员因素： 、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。 、 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， 、 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。 、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。 三、整改措施 1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。 17 / 27 2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标 考核成绩与科室绩效考核挂钩 3、严格落实医疗安全事件上报制度，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。 4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法。 5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。 6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。 7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。 8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。 9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： 18 / 27 、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整 改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进 行反馈，确保存在的问题能够得到解决。 、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提 升。 、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决 科室、护士的难题。 护理部 2016 年护理质量控制工作总结 19 / 27 质量是医院管理的核心和重点， 2016 年是贯彻落实卫生部“ 医疗质量万 里行 ” 活动之年。以 “ 医疗质量万里行 ” 为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的医疗护理质量管理标准，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的临床护理质量管理规范一书，结合我院情况，对护理质量 考核标准进行修改，并编写护理质量管理手册。 护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下： 一、 细细研读标准，合理质量控制。 20 / 27 继续本着 “ 一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内 、 级质量控制工作。 二、 强化 质量安全意识，提高护理质量。 1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行护理人员考核标准、处罚细则及补充规定，做到质量控制有章可循。 2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照合同制护士、见习护士、护工管理办法规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。 三、 以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。 21 / 27 1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数 59240 人，护理合格率 % ；危重病人护理合格率 %；急救物品、药品、器材设备完好率 100%；基础护理合格率 100%；院内褥疮发生率为“0” ；无一例护理并发症发生。全年扣罚 57 人，合计金额：1360 元。 2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价 ，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28 次考核，涉及 1164 人次，平均得分分，未及格的200 人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为 100%。全年扣罚 152 人，合计金额 3770 元。 3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了护士岗位技能训练50 项考评指导光盘的 13 项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核 83 人，操作考核 83 人，全部及格，及22 / 27 格率达 100%。全年质控无扣罚。 4、护理文件质量控制组 ： 2016 年根据医疗护理质量管理标准对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员学习网络教学护理文件流程环节质量控制，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚 15 人，合计金额： 300 元。 5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施 ，如 :走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚 8人，合计金额 160 元。 四、 病人的安全管理： 1、针对患者安全目标 要求，护理部完善了相关制度及 程腕带的使用转科病人交接登记本抢救药品明细 23 / 27 危极值报告制度及登记本等。 2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术室、 诊科、 ICU、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部 每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。 3、根据护士长工作质量评分标准、医生、护士对护士长工作质量考评、护士长工作手册的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元。 全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元；处罚护士 225 人次，处罚金额 6620 元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚 17 名护士，金额在 930 元。全年质控金额：10080 元。 效果评价 1、一级护理全年合格率 % 危重病人护理合格率 % 。 24 / 27 2、急救药品、物品、器材、设备完好率 100% 3、常规器械消毒灭菌合格率达 100%。 4、基础护理全年合格率达 100% 5、年褥疮发生次数为 0，无一例护理并发症发生 6、一人一针一管一灭菌一带合格率达 100%。 7、专科 质量考核及三基三严合格率达 100%。 一级护理合格率降低其原因分析： 1）新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低； 2）病人较多，护理人员不足，不能满足临床需要。 改进措施： 1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：25 / 27 近期内 护士与床位比达到 1：。 2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。 3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医学科对全院护士长进行轮训。 内蒙古林业总医院护理部 二零一零年二月三日 针灸科 2016 年质控总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到 医院的生存和发展。 2016 年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。 2016 年具体质控工作做到了如