抗心律失常药.ppt

抗心律失常药,第二十二章,第一节基本概念,心律失常?,一.正常心律窦性心律1.窦房结(慢反应细胞;自律性高)*窦性节律*心率60-80次/分2.心房(快反应细胞;非自律性)3.房室结(慢反应细胞;自律性高)4.普肯耶纤维(希-普细胞;自律性高)5.心室(快反应细胞;非自律性),二.心律失常:心脏跳动出现异位节律或过速(缓)型的频率三.危害性:80-90%过速型心律失常导致房颤;室颤心功能障碍;心源性猝死,心律失常产生原因?,2.冲动形成障碍,3.冲动传导异常,1.起搏异常,异位节律,自律性升高,单相传导阻滞,后除极的产生,折返形成,诱发过速型心律失常原因,离子靶点假说,心肌细胞膜上多种离子通道,功能失衡及表达异常,心律失常,药物作用靶点,第二节抗心律失常药,常用药物分类,一类:钠通道阻滞药*Ia类(适度钠阻滞)奎尼丁*b类(轻度钠阻滞)利多卡因*c类(高度钠阻滞)普罗帕酮,二类:受体拮抗药:普萘洛尔三类:延长动作电位时程药:胺碘酮、溴苄铵四类:钙通道阻滞药:维拉帕米、地尔硫卓,五.其他类:*洋地黄:治疗室上性心动过速*镁剂;钾盐:补充治疗低镁;低钾引起的心律失常*腺苷:,一.Ia类奎尼丁,一类,广谱抗心律失常药,奎尼丁:1.阻滞多种离子通道:2.抗胆碱作用3.阻断外周血管aR作用4.负性肌力作用,1.抑制钠通道:*减少除极时Na+内流降低0相上升速度及电位幅度减慢传导*减少异位起博点Na+内流减弱4相上升幅度降低自律性,电生理特点,2.抑制钾;钙通道:抑制2相Ca+;3相K+内流延长动作电位时程;有效不应期延长复极过程3.膜稳定作用注:抑制心肌复极,Q-T间期延长诱发早后除极导致心律失常,2.治疗室上性;室性心动过速电转律+奎尼丁3.治疗频发室上性和室性期前收缩,应用,1.转房颤;房扑为,窦性心律且维持;防止复发,安全范围小不良反应发生率高(达30%)1.胃肠道反应:用药初期恶心;呕吐;腹泻2.低血压:iv或心功不全时阻断aR;血压下降;晕厥,不良反应,3.心脏毒性:严重治疗量:传导加快(抗胆碱作用)*窦性频率;房室传导*奎尼丁(2-8%)出现尖端扭转型心动过速大剂量:*室性心动过速;室颤;死亡*心动过缓或停博;死亡,4.金鸡钠反应:长时间用药轻者:头痛;耳鸣;视力模糊重者:谵妄,精神失常5.过敏反应:偶见血小板减少粒细胞减少,室性心律失常首选,二.Ib类利多卡因,利多卡因:1.对缺血;强心苷中毒所致的除极化型心律失常作用强对正常组织影响小2.首过消除显著,生物利用率低只能非肠道给药,1.轻度抑制钠通道:*轻度减慢0相上升速度:减慢传导(有时能促进传导)*减慢4相上升速度:提高兴奋阈,降低自律性2.缩短复极过程;消除单相阻滞缩短动作电位时程3.膜稳定作用,电生理特点,1.窄谱抗心律失常药室性心律失常首选特别适用:急性心梗心脏直视手术及强心苷所致之室性心律失常危重患者*静注;滴;作用迅速*维持20分2.治疗量:低毒心脏(抑制),应用,20世纪80年代用于临床的新型抗心律失常药优点*治疗室上性心动过速;房颤*对室性早博及危及生命的室性心动过速有良效*对非心梗者抗心律失常治疗安全,三.Ic类普罗帕酮(心律平),普罗帕酮1.结构与普萘洛尔相似具有bR阻断作用和钙通道阻滞作用2.减慢传导作用易致折返引发心律失常,1.明显抑制钠通道:*0相上升速率明显抑制抑制传导(强)*减弱4相上升幅度并能上移阈电位降低自律性(强)2.对复极过程影响小3.膜稳定作用,电生理特点,临床应用广泛;广谱;高效副反应少(发生率10-35%)1.消化系统:口干苦;有金属味;恶心;呕吐;便秘2.血液系统:头痛眩晕;视觉障碍感觉异常3.心血管:心脏抑制;传导阻滞4.药疹;发热;过敏性休克,副作用,治疗期间,出现下列指征之一必须停药:1.心率低于50次/分2.Q-T间期延长超过用药前23%3.各类型传导阻滞或加重4.出现新的心律失常5.出现心衰或加重,I类抗心律失常药abc亚类特点,Ia,钠阻滞,适度,轻度,重度,Ib,Ic,0相速率,轻度减慢,强抑制传导,3相复极,4相上升,减弱,上移阈电位,减慢,缩短,消单向折返,影响复极小,延长,诱发心律失常,传导减慢,减慢,自律性降低,普萘洛尔,二类,1.降低心肌组织自律性:*减慢窦性频率*消除异位节律2.延长动作电位不应期3.抑制心脏;降低心肌耗氧量;结果:*显著减慢心率*减少迟后除极*降低心梗后的死亡率,特点,非选择性bR阻滞药,1.室上性(折返性)心律失常首选药尤其是交感亢奋如运动;情绪激动甲亢;嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速2.房扑(颤):可减慢心室率而难转复,应用,3.用于*预激综合征*二尖瓣脱垂综合征*Q-T延长综合征引起的心律失常注意:*治疗个体化*剂量大时抑制心脏警惕药源性心律失常,延长动作电位时程药作用极广;疗效上佳治疗房扑;房颤;室上性首选药(已替代奎尼丁),胺碘酮(乙胺碘呋酮),三类,1.抑制膜多种离子通道(Na+Ca2+K+)明显抑制复极过程*降低自律性*传导性*延长动作电位时程;有效不应期2.非竟争性拮抗a;b受体3.舒张血管(扩冠);降低耗氧量,特点,胺碘酮属三类抗心律失常药也兼有一;二;四类药的作用*没有钠阻滞药抑制心脏致心律失常;增加死亡率的作用*没有bR拮抗剂抑制心缩力和诱发支哮的作用*没有同类药引起尖端扭转型室性心律失常的作用,临床用于各种室上性和室性心律失常1.治疗室性心动过速及室颤:70%控制2.房性心动过速+电转律术:80%恢复窦性心律并维持3.阵发性心动过速者有效抑制,*心脏抑制*肝硬化(剂量要300mg)*甲状腺功能:紊乱;诱发甲亢*消化系统:肺损害;咳嗽肺纤维化;呼吸困难*神经系统:头痛;失眠*眼角膜微粒及色素沉着:*皮肤反应:皮疹;光敏,副作用,维拉帕米(异博定),四类,阻滞细胞膜钙离子通道减少细胞钙内流1.抑制心脏:*降低窦房结自律性*减慢房室传导*延长房室结的有效不应期2.抗心肌细胞缺血:结果:*减慢心率*消除折返,特点,1.室上性心动过速首选药2.减慢房颤;房扑:疗效好3.急性心梗;强心苷中毒;心肌缺血引起的室性早博有效心电监护注意:肝内代谢易致肝功能损伤,应用,腺苷如何抗心律失常?腺苷:体内故有的核苷酸应用:iv作用迅速;短暂T1/2为10秒*终止折返所致室上性心律失常*迟后除极引起室性心律失常机理:与蛋白偶联*激活钾离子通道同时增多环磷酸腺苷*阻滞钙内流降低自律性;减慢传导;延长不应期,常用抗心律失常药物作用比较奎利普罗普萘维拉胺碘窦性心动+室上性+室性+房扑+房颤+首选+好+较好,药物如何抗心律失常?,三种主要方式:一.降低自律性二.减少后除极三.消除折返,1.降低4相斜率:*钠通道阻滞药*bR拮抗剂2.提高阈电位:*钠;*钙通道阻滞药3.提高最大舒张电位*腺苷4.延长动作电位时程*钾通道阻滞药,1.降低自性律,细胞动作电位分五个时相,0,1,2,3,4,心室肌(非自律)和普肯耶纤维(自律),0,-90,病态时自动除极速度加快,达阈电位的时间缩短.细胞自律性增高,易心律失常,药物可使最大舒张电位下移,自动除极时间延长,自律性降低,后除极:动作电位后产生另一个提前的除极化(抢跑)特点:*频率快;振幅小*膜电位不稳定,易达阈电位结果:后除极的扩布易触发异位节律心律失常重要诱发因素之一,2.减少后除极,某些情况如:1).缺氧;儿茶酚胺增多2).胞外低钾3).乌头碱等药物中毒易引起早后除极(早后除极:发生在完全复极之前的后除极,易发生在2;3相或APD过度延长时),某些情况如:1).强心苷中毒2).心肌缺血3).细胞外高钙易引起滞后除极(滞后除极:细胞内钙超载时发生在动作电位完成或接近完成时的一种短暂的振荡性除极),药物消除后除极*钠;钙通道阻滞药:减少滞后除极*延长APD药:消除早后除极,1).产生折返需要三个条件:*解剖组织中,有环行通路的存在*环路中各组织细胞动作电位的不应期不一致*环路中存有单向传导阻滞现象,3.消除折返,正常时,冲动沿浦氏纤维a和b两支分别下传至心室肌,激发除极,心肌收缩后,冲动消失在对方的ERP中,冲动结束.,病态时:若b支发生单向传导阻滞(冲动不能下传但可逆行上传),冲动沿a支下传到心室肌,经b支病变区逆行上传并折返至a支,此时a支的ERP已过,冲动可再次沿a支下传至心室肌,形成折返,*单次折返:一次早搏*连续折返:阵发性心动过速*同时;多个微型折返:房扑;室颤折返是诱发心律失常的重要因素,2).产生折返的危害性,(1).改变传导性:*减慢(加快)传导*单相传导阻滞变为双相传导阻滞如:苯妥英钠;奎尼丁(2).延长动作电位有效不应期:如:胺碘酮,3).药物消除折返的方式,抗心律失常药物是把双刃剑1.患者深受其病症之害*心功能异常*血液循环