人工气道管理及管理趋势.ppt

人工气道的管理及管理趋势,马鞍山市人民医院ICU尚启凤,.,人工气道,是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，是抢救及治疗危重症病人的重要措施，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。人工气道建立后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸道粘膜干燥，造成粘膜纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。这样一来人工气道的管理，显得尤为重要，人工气道管理的好坏，直接影响治疗结果，甚至危及患者的生命。,气管插管术,气管插管术示意图,一.人工气道的湿化,人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，易发生气道阻塞、肺不张、继发感染等，气道充分有效湿化，可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率，因此，必须加强呼吸道的人工湿化。,1.湿化的方法,机械通气时的湿化非机械通气时的湿化,机械通气情况下的湿化,电热恒温蒸汽发生器加湿法该装置的加温和湿化效果，受到室温、吸入气体的流量、水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素影响。应使气体到达气道口时,温度保持在3537,相对湿度应达到100%,而且湿化罐内只能加无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,防止在罐内形成沉淀和结晶,湿化罐内水量要恰当,及时添加蒸馏水,防止水蒸干。湿化罐1次/周更换。,机械通气情况下的湿化,人工鼻：人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的，患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在人工鼻内得到湿化和加温，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。人工鼻的外口和内口（15/22mm）适合于连接通气机和管道。国外一些学者研究发现，在机械通气时运用人工鼻，对一些呼吸道粘膜条件好或有自主排痰能力的患者，有着良好的湿化作用。但是因为人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。因此它有一些禁忌证：大量分泌物的患者；非常小或非常大潮气量的患者；低同步间歇指令通气（SIMV）频率的患者，f4/min时，应慎用人工鼻；等等。,非机械通气情况下的湿化,间断推注法：临床上通常用一次性注射器抽取湿化液35ml，脱去针头将湿化液直接注入气管内，但注入时机没有明确的规定。李莉娟、邓琼芳等人认为在病人吸气时沿导管壁滴入，能使病人将湿化液吸入气管深处，从而提高其稀释痰液，湿化气道的作用。虽然注射器间断注入湿化法是目前常用的人工气道湿化液方法，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易引起病人产生刺激性咳嗽，憋闷，心率增快，SPO2下降，血压升高等并发症。同时，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。,非机械通气情况下的湿化,持续滴注法：对气道刺激小，不易引起咳嗽。使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤。持续给药符合气道持续丢失水分的生理需要，使气道始终处于湿化状态，效果明显优于间断给药。,非机械通气情况下的湿化,输液管持续滴注：减去静脉输液器针头,按静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入人工气道内，气管插管者插入1518cm，气管切开者插入58cm，固定软管，以0.20.4ml/min的速度持续滴注。此方法临床取材方便、经济、操作简便，但不易准确控制滴入速度及湿化过程。,非机械通气情况下的湿化,持续泵注法：用输液泵持续注入湿化液,能将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。改变了输液管持续滴入湿化液不易控制湿化过程的缺点。取50ml注射器抽取湿化液后连接好延长管，直接连接到导管内，调节好推注速度度，一般为46ml/h。根据病人痰液的性质调整微泵速度，痰少为48ml/h；痰液粘稠，量多者速度调为820ml/h，以保证湿化气道，使痰液稀释,2.湿化液的选择,临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证明，无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后，对气道无刺激作用。通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。陈超男通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。,3.湿化液的温度,湿化液的温度应该保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平,可使相对湿度维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应40。如温度40，即使水蒸汽饱和，纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应。因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担，7%8%由肺负担，如长时间吸入温度过高气体，即肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时，导致体温升高。为增加皮肤散热，皮肤血管扩张，外周循环血量增加，从而加重心脏负荷。温度30,纤毛运动也会受到抑制，温度过低失去湿化作用，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。所以，在采取湿化措施的同时，还要控制气体的温度，才能发挥湿化的应有作用。,4.湿化液的量及速度,湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h为宜，但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够。,姜超美将痰液粘稠度分为,度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；度（中度粘痰），痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。,根据此分度，湿化液用量,度痰每次2ml，间隔23h度痰每次24ml，间隔1h度痰每次48ml，间隔0.5h。,二.气囊的管理,气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在18mmHg以下，即低于正常的毛细血管灌注压。常规使用气囊测压表监测气囊压力每日至少1次。特别是带气管插管转入ICU病人，如手术后病人，他科或院外转入的病人往往都是气囊压力过高，甚至高达70100mmHg，调整气囊压力至正常范围至关重要。,三.位置的管理,气管插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廊运动是否对称，常规拍胸片。气管导管尖端应位于左右支气管分叉即隆突上23cm处，若太浅，导管容易脱出，若太深易进入单侧支气管引起单侧肺通气，使单侧肺过度膨胀所致的压力伤，同时导致对侧肺不张。如有异常应重新调整导管位置，导管固定胶布应定牢防止移位，并在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度，严格交接班。气管切开可采用双带打死结固定防止脱出。,四.吸痰,正确判断吸痰时机首先应正确判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道、口鼻腔内，可听到痰鸣音，且患者烦躁不安，脉率和呼吸频率加块，清醒患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增加，出现高压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况应及时吸痰，尤其在体位改变，雾化治疗，气管导管或套管护理，更换呼吸机管路时，更需判断是否要吸痰。,四.吸痰,选择合适的吸痰管采用一次性吸痰管，不重复使用。吸痰管硬度粗细要适中，过软易被负压吸扁而影响吸引，过硬易损伤气管粘膜。吸痰管的外径应小于气管内导管内径的1/2为宜，吸痰管过粗会影响通气，使患者感到憋气，过细则吸痰不畅，成人一般以1214号吸痰管为宜。吸痰管长度为大于50cm，太短不利于气管深部痰液的吸引。,四.吸痰,掌握正确吸痰技术吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰时动作要轻、稳、快，一次吸痰时间不宜超过15s以免发生低氧血症。为防止吸痰时造成的低氧血症，可以在吸痰前、后给予100%氧气吸入12min。吸引时负压不超6.67kPa，将吸痰管伸入气管导管到达隆突时，向外退0.5cm，给负压，边旋转边吸引，同时鼓励病人咳嗽。先吸气管内分泌物，后吸口鼻腔分泌物。分泌物较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行。同时在人工气道口处加防泄气接头，能保证使用呼吸机的病人在吸痰时不中断给氧及避免呼气末正压的丢失。,四.吸痰,经纤支镜吸痰吸痰管吸痰的位置只在隆突上下，更深部位的吸痰要使用纤支镜吸痰。纤支镜能够在直视下吸痰，准确定位，目标性强，深度可达4、5级甚至更深级支气管。对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤支镜是唯一有效的清除工具。对于阻塞性肺不张，纤支镜的治疗效果十分明确。,四.吸痰,病情观察吸痰时应密切观察病人神志、面色、呼吸频率及节律，观察病人胸廓起伏情况，是否存在呼吸过度等不适。监护仪的观察，监测心率、心律和血压的变化，观察血氧饱和度，定时监测血气分析并做好记录，以便及时了解治疗效果。吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味提示病情动态变化，如有异常应用痰液收集器留取痰标本送化验，为临床用药提供可靠资料。,五.预防肺部感染,人工气道建立后，由于呼吸道与全身防御机制受损，误吸口咽部定植菌，胃内容物的反流，胃和十二指肠定植菌逆行和移位，吸入带菌气溶胶，污染器械或不严格的无菌操作及感染气道局部细菌生物被膜的形成等因素，均能引起肺部感染，它延长患者的住院时间增加医疗费用，导致患者死亡率增加。,预防措施,加强空气管理病房空气应保持新鲜，病室定时开窗通风，严格探视制度，限制人员流动。病室应配有空气净化装置，空气效果监测每月1次。严格洗手制度洗手可以防止微生物经手传播。在处理不同病人或直接接触同一病人不同部位前后必须认真洗手，操作前后要洗手。,预防措施,呼吸机消毒与管理呼吸机管路中的冷凝水要定期引流，倾去，操作时要注意避免引流液流向病人侧，湿化器用水要用无菌蒸馏水并每日更换，呼吸机安装空气过滤装置，同一病人使用的呼吸机，呼吸回路包括接管，呼气活瓣及湿化器一周一换，不同病人之间使用时，呼吸机管路需经高水平消毒。,预防措施,加强护理业务管理口腔护理每日2次，患者的口腔和咽喉部的分泌物，是进入下呼吸道重要的污染源，0.01ml的咽喉部分泌物含有106108个细菌，所以口腔护理是非常重要的，把口腔残留物清除掉，气管插管的病人先将分泌物抽吸干净，然后进行口腔擦洗，操作前将套管气囊充足气，头偏向一侧。加强翻身拍背，有利于痰液的震动排出。改进营养支持治疗方法，用小号胃管少量持续喂养，将导管直接插入空肠以避免对胃液的碱化作用。合理使用抗生