出血性疾病的鉴别诊断.ppt

出血性疾病,天津医科大学总医院血液科瞿文,4,血管因素,先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症,血管因素,获得性：过敏性紫癜老年性紫癜、维生素C缺乏症,血小板异常,血小板数量减少：范可尼综合征、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、巨幼细胞贫血、DIC、血栓性血小板减少性紫癜,血小板数量增多：原发性血小板增多症、继发于大量出血、缺铁、脾切除术后、恶性肿瘤等,血小板功能异常：巨血小板综合征、血小板无力征、肝肾衰竭等,血小板异常,凝血因子异常,出血性疾病分类,血管因素,血小板异常,凝血因子障碍,出血,4,过敏性紫癜,以非血小板减少性、凝血机制正常皮肤紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征治疗：一般治疗、抗组胺药物、糖皮质激素、免疫抑制剂,免疫性血小板减少症,抗自身血小板抗体与血小板结合，引起血小板破坏增加诊断：血小板数减少、脾不增大、骨髓巨核细胞数增多或正常伴成熟障碍、PAIG(+)治疗：糖皮质激素、脾切除、免疫抑制治疗、静注免疫球蛋白、抗CD-20单抗、促血小板生成素（TPO）,免疫性血小板减少症,常见于年轻女性，女性为男性3-4倍。起病隐匿，症状较轻。.出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，其计数50X109/L常为损伤出血，在20-50X109/L之间常有不同程度的自发出血，20X109/L常有严重出血。,免疫性血小板减少症,皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈、口腔黏膜出血。6.女性月经量过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。7.自发性缓解少见。8.少数反复发作可引起贫血，无脾大,免疫性血小板减少症血液检查,.外周血血小板计数明显减少：急性型常20X109/L；慢性型常为30-80X109/L；血小板形态：平均血小板体积增大，血小板分布宽度增加血小板功能：聚集功能可轻度异常，其生存时间缩短；其他：白细胞正常或稍高，出血多可有贫血；束臂试验阳性；出血时间延长；血块回缩不良；而凝血机制及纤溶机制检查正常。,免疫性血小板减少症骨髓检查,急性型：巨核细胞数增多或正常，细胞小，幼稚型巨核细胞增多，成熟型减少，可见空泡变性及颗粒缺乏。2.慢性型：巨核细胞数量增多，其中以颗粒型增多为主，成熟型明显减少，即产板巨减少，有成熟障碍。,免疫性血小板减少症诊断,临床有出血征象，反复查血小板计数减少。脾脏不肿大。骨髓象：巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍。以下5项具有一项者（1）泼尼松治疗有效（2）脾切治疗有效（3）PAIgG增多（4）PAIgM或C3增多（5）血小板寿命缩短排除继发性血小板减少症。ITP重症型标准：有3个以上出血部位；血小板计数20X109/L。,免疫性血小板减少症治疗,1肾上腺皮质激素：首选药物2脾切：为防止术中出血，术前、术后应激素治疗3免疫抑制剂4静脉用丙种球蛋白5血浆置换6美罗华治疗7血小板输注,糖皮质激素在ITP中的应用,作用机制,减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,英国血液学标准化委员会推荐方案,起始剂量泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停减量阶段：每周递减5mg维持：5-10mg/d，维持3-6个月疗效：2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80,英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,注意事项,起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长期维持，如确实无效应尽快减停激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。,血友病,凝血因子VIII（血友病A）或凝血因子IX（血友病B）生成缺陷导致性联隐形遗传家族史自发性出血或轻微创伤后过度出血主要治疗：凝血因子补充,弥散性血管内凝血（DIC）,不同原因引起，以出血、血栓栓塞、微血管病性溶血、单个或多个器官功能损害为特征的临床综合征治疗原则：积极去除及控制诱因，补充血小板及凝血因子，对于血栓栓塞症状为主的DIC，低分子肝素治疗,引起DIC的潜在疾病凝血系统广泛激活纤维蛋白广泛沉积血小板以及凝血因子消耗微血管血栓血小板减少以及凝血因子缺乏器官衰竭出血(慢性DIC)（急性DIC）,DIC诊断,有出血和血栓形成的表现有引起DIC的潜在疾病实验室检查(指标是动态变化的),DIC实验室检查,血小板FDP以及D-DIMERPT和APTT纤维蛋白原血涂片,DIC治疗,首先要治疗原发病，有些可以随着原发病的缓解而缓解。例如重度感染诱发的DIC。纠正凝血异常,输注血浆和血小板,是否输注血小板不应该建立在实验室检查上，而应该建立在有没有活动性出血的基础上。若有出血或有出血的高危因素（例如术后或者接受了侵袭性操作），低于20 x109/L就应当输注。若没有出血并且没有出血的高危因素，不需要给予预防性的血小板输注。,血浆和血小板输注,PT,PTT延长的出血患者输注新鲜冰冻血浆（15-30ml/kg）是有效的，血浆并不会刺激正在活化的凝血系统。但是12ASH指出FIB维持在50-100mg/dl即可，输注过多的血浆反而有煽风点火的作用。若因心功能差不能输注大量血浆，可以输注凝血因子，例如凝血酶原复合物,抗凝治疗,基于DIC的特征就是凝血的广泛激活，因此抗凝理论上是可行的。实验性研究也表明肝素能够至少部分抑制DIC中凝血的激活。低分子肝素可以纠正凝血指标的异常。以血栓为主要表现的患者，例如动静脉的血栓栓塞，肢端缺血。皮肤坏死，暴发性紫癜的患者，应当给予低分子肝素。维持aPTT的比例为正常的1.5-2.5倍。观察有无出血症状仍然是首要的。对于危重的，没有出血症状的DIC患者，使用预防剂量的低分子肝素对于预防静脉血栓栓塞是有必要的。,血栓性血小板减少性紫癜,1924年Moschowitz首先报道此病1936年Baehr等描述了本病的病理特征1958年开始使用血栓性血小板减少性紫癜名称,血栓性血小板减少性紫癜,发热紫癜和出血微血管病性溶血神经系统症状和体征肾脏损害,血栓性血小板减少性紫癜,血浆置换肾上腺皮质激素免疫抑制剂抗血小板聚集剂静注丙球脾切除血小板输注,尿毒症的止血缺陷,在美国超过一百万需透析的肾衰患者防治出血并发症血小板减少罕见血小板粘附于损伤血管是尿毒症患者的出血时间延长的主要决定因素1982年Livio证明尿毒症患者的出血时间的延长与贫血的程度成正比,尿毒症的止血治疗,维持透析治疗是改善出血倾向的第一步规律应用EPO改善贫血能降低尿毒症患者的出血倾向输注红细胞维持红细胞比容约30%，出血时间会缩短或正常去氨加压素是手术或侵入性检查时选用药物结合雌激素缓慢并持久缩短出血时间,肝硬化的止血缺陷,血小板减少常见没有相关数据表明贫血在肝脏疾病出血倾向中起重要作用肝脏合成凝血因子减少有关纤溶酶原激活剂高，抑制剂减低,肝硬化的止血治疗,新鲜冰冻血浆预防出血浓缩血小板输注常用于血小板减少的肝硬化出血患者浓缩维生素K依赖因子被应用于肝病进展期的病人抗纤溶药氨甲环酸降门脉高压、抗细菌感染、纠正肾衰TPO不推荐使用,应进行出血时间、血小板聚集功能和血小板计数的监测,PT2530秒;PTR1.52.0为最