儿童注意缺陷多动障碍.ppt

儿童注意缺陷多动障碍,AttentionDeficitHyperactivityDisorder,1,发育行为儿科医生的挑战,96%患儿57%儿科医生（未受培训）4%精神科医生50%有精神病从不找精神科医生,2,AlthoughscientistsandcliniciansdebatethebestwaytodiagnoseandtreatADHDthereisnodebateamongstcompetentandwell-informedhealth-careprofessionalsthatADHDisavalidneurobiologicalconditionthatcausessignificantimpairmentininthosewhomitaffects,.au/presentations.html#HipSoc07,3,DataaboutchildreninChina,Commonness1.3to13%HK6%(Leungetal1996)ChildAssessServiceHK2003to2006M:f6:1Preschool17%ofnew70%IQN+186to450ADHD397to671problemlevelGenetics=EuropeDRD4(2RHan)notDAT(Leung)smallerbasalgangliafrontal(McAlonanGM2007)Assessmenttools-validtranslatedEducationSpecialNeedscategorySpecialProvisionsexamsMultimodalEnhancedLearningProgram(Soetal2005)StaffinglowegdoctortherapistpsychologistCollaborationconceptscaretraining(ready?2015inHK),4,概念,指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比有长时间持续的、明显的注意力不集中和活动过度为主要特征的一组行为障碍。,5,ADHD的历史,1902Georgestill行为控制缺陷1930-1950MBD+开始使用兴奋剂1950后期-1960MBD+普遍使用兴奋剂1970ADD(AttentionDeficitDisorder)19801990信息处理缺陷(1980DSM-III1987DSM-IIIR)1994DSM-IVADHDAttentionDeficitHyperactivityDisorder,6,国名年份调查对象患病率报告者荷兰1962学龄儿童520%普雷克脱尔瑞典19794岁儿童2.1%科尔勒美国1967612岁儿童4%斯图尔特美国1971学龄儿童510%温德勒日本197712岁以下儿童4%牧田、清志,不同国家报告的患病率,7,我国一些地区报告的患病率,8,注意分有意注意和无意注意,9,注意,有意注意,无意注意,目的特定，有一定的目的任务，而且需要意志努力,是指没有预定目的，也不需要意志努力的注意,客观刺激物,人的主体状态,10,婴儿在出生不久就出现注意,坚持几秒钟1岁时只能坚持15秒钟2-3岁能集中注意10-12分钟5-7岁能聚精会神15分钟左右7-10岁约20分钟10-12岁可达25分钟12岁以后能达30分钟,注意力的发展,11,注意的神经网络,前额叶皮质注意的执行顶叶皮质注意的定向扣带回注意执行边缘结构（杏仁核、海马）唤醒基底神经节抑制脑干（网状结构）警觉,12,注意网络,执行控制网络（多巴胺）警觉网络（去甲肾上腺素）定向网络（乙酰胆碱）,13,ADHD的病因,ADHD,14,染色体3甲状腺受体、基因染色体5多巴胺转运基因（DAT1）染色体11多巴胺受体基因（PRD4）无单一基因引起ADHD多基因可能结合环境高危因素导致ADHD,ADHD的分子遗传学研究,15,二级亲属患ADHD的比例(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994),%ADHD,16,同胞患ADHD比例(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994),17,母亲患ADHD的比例(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994),18,父亲患ADHD的比例(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994),19,病因（神经生化）,20,病因（轻微脑损伤）,母孕期疾病：传染病、中毒、代谢障碍、精神因素分娩损伤：胎位异常、麻醉剂新生儿期疾病：早产、过婴幼儿期疾病：感染、外伤、抽搐、心理环境,21,吸烟酒精暴露吸毒低经济状况低体重,ADHD的环境因素母怀孕时,高龄产妇父母ADHD父母品行障碍心理社会不良因素,22,（营养因素）,维生素缺乏食物中调味剂人工添加剂、着色剂食物过敏糖代谢紊乱,病因,23,（家庭环境因素）,病因,父母不和、离婚、亲人死亡、家庭气氛恶劣、学校课业负担过重教师问题,24,低社会阶层母心理疾病父犯罪家庭冲突居无定所,心理社会不良因素,25,ADHD的神经生物学基础,26,ADHD病理生理学神经生化假说,27,ADHD病理生理学神经生化假说,28,额叶的作用在抑制干扰方面起作用前额叶支持精细运动,29,神经信息,皮层,丘脑,基底节,皮层,(Alexander,1986),前额叶回路,30,前额叶回路,直接通道,间接通道,（兴奋作用）,（抑制作用）,行为障碍,31,MRI研究,基底神经节、小脑较小尾核不对称胼胝体大小和形状差异右额叶较小右基底神经节较小,32,ADHD的核心症状,注意问题,冲动/多动,33,ADHD的过程变化,多动,冲动,注意缺陷,时间,34,活动过度,胎儿期：胎动过度婴儿期：格外活泼以跑代步幼儿期：做事有始无终学龄期：坐不住,35,ADHD共患病,注意问题,冲动/多动,共患病,36,注意集中困难,易受环境影响思想开小差,37,情绪不稳冲动任性,易激惹缺乏克制缺乏危险感不善思考不能等待做事杂乱无张,38,学习困难综合分析障碍dbPq，69空间定位障碍阅读障碍书写障碍品行障碍焦虑障碍对立违抗障碍,其他,39,ADHD共病的类型,ADHD,ODD56%-60%,CD15%-18%,Mooddisorders22%-25%,Anxietydisorders22%-28%,Learningdisorders25%-27%,Tics4.7%,Biedermanetal.JAACAP1996Biedermanetal.JAACAP1999,40,多动症的临床特征,过分活动冲动注意集中困难动个不停和不得安宁干扰别人的游戏和工作不能静坐动作杂乱和无目标行为易变和反复无常不能按父母的指导行事,基本特征,41,多动症的临床特征,有关特征,与别人相处困难固执、违拗、专横和持强欺弱情绪不稳和易变忍受挫折的耐力低易发脾气自我尊重差反社会行为，尤其在少年多见,42,ADHD症状的差异,症状,广泛性,频度,损害程度,43,对立违抗障碍品行障碍心境障碍焦虑障碍学习障碍,ADHD常见共患病发生率,ApproximatePrevenlanceRateinChildrenwithADHD(%),44,对ADHD共病的认识,共病的障碍同时存在？原发性还是继发性？等级诊断原则（DSM）？,45,诊断原则,减法原则：去掉共同的症状，仍有满足诊断标准的症状数目，才考虑符合诊断。比例原则：去掉共同的症状，仍有相同比例的症状存在，才考虑符合诊断。,46,共患病学习不良人际关系差吸烟、吸毒意外和伤害家庭冲突父母压力,ADHD的功能损害,47,ADHD家族史共患病不良环境,ADHD症状持续的高危因素,48,伴随疾病,抽动障碍感觉统合失调遗尿症遗粪症睡眠困难,49,ADHD的多种转归,障碍的消除不符合诊断标准症状的缓解（30%）不符合诊断中描述的变化功能的恢复（10%）无功能的损害,50,同等教育水平和IQ下（不服药）学习困难（25留级）职业较差,ADHD对职业的影响,51,ADHD对家庭的影响,父母经历较高程度的,压力自我责备社会隔离抑郁婚姻问题,52,多这种儿童虽然也贪玩、喜动经常无目的的手脚不停、乱跑、乱动、动淘气，但是淘气举动并不离脾气古怪。闹的时候不分场合，不听情奇，能为人们理解，而且劝解，并有持续性、顽固性，奖惩无况通过循循善诱，耐心教育可效。逐渐改正。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童多动症患儿,53,检顽皮儿童对做快速反复和轮半数有轻微神经系统异常体征：如精查换动作，表现得灵活自如。巧动作不灵活，共济运动不协调，快速轮换动作笨拙等。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童多动症患儿,54,自顽皮儿童虽然可以表现散漫，多动症患儿在任何场合下，虽然经教制注意力不集中、上课做小动师或家长的提醒、批评，但不能或极能作等，但当他意识到必须控难控制自己。力制自己时能够控制自己。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童多动症患儿,55,诊断,尚无明确的病理变化作为诊断依据,家长和老师提供的病史临床表现神经系统检查：软体征,56,评估为第一步,询问老师学校的表现询问照养者询问父母观察儿童,57,诊断标准DSM-IV,3个亚型注意缺陷型多动冲动型混合型,58,临床诊治指南：,儿童注意缺陷/多动障碍的诊断和评估美国儿科学会儿科学杂志2000；105（5）：1158-1170,59,注意缺陷（6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意2.完成任务或玩耍时常难以维持注意3.与人交流时常难以倾听4.常无法按指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗或不理会指令）5.常难以组织任务或活动6.常逃避、不喜或不愿从事常时间需集中注意完成的事7.常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）8.常易被外来刺激分散注意9.日常活动中易健忘,60,多动冲动（6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.在座位上常手脚多动2.在课堂或要求座位的场合擅自离开座位3.常在不适当的场合四处乱跑或攀爬4.常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动5.常非常忙碌，象“发动机一样”忙个不停6.常说个不停7.常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答8.常难以等候按顺序做事情9.常打断或干扰他人（如谈话或游戏）,61,症状持续6个月症状出现在7岁以前症状必须在2个以上场景下出现（学校、工作、家）症状导致明显损害社会、学习或职业症状并非其它精神问题所致,ADHD的诊断DSM-标准,62,7岁之前即产生某些影响功能的多动冲动或注意缺陷症状,症状至少出现在两种情境必须有明确的证据显示社会、学校、职业功能上有临床意义和损害症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病过程中，也不能为另一种精神疾病解释之（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）,63,美国儿科学会（AAP）推荐的诊断指南,当6-12岁儿童有不寻常的注意缺陷、多动、冲动、学习差发生在学校有行为问题,应评估是否ADHD,64,康纳多动症评分量表,65,66,闭目难立试验小脑、前庭系统,诊断（软体征）,67,指鼻试验、指指试验协调动作,诊断（软体征）,68,拇指触其他指试验镜样动作,诊断（软体征）,69,翻手试验轮替运动不能,诊断（软体征）,70,实体觉试验实体觉障碍,诊断（软体征）,71,诊断（脑电图）,72,诊断中的团队合作,儿科医生临床心理学家精神科医生教师,73,避免经验诊断,学习不良ADHD不能依赖量表注意共患病,74,精神发育迟滞孤独症抑郁症抽动障碍慢性社会环境问题其他行为障碍,甲亢癫痫营养不良药物,鉴别诊断,75,预后,采取综合治疗，大都预后良好不治疗，1/3成年后残留症多动残留症状反社会人格障碍酒精依赖癔病、焦虑症、精神分裂症成就低下成人中1-2%存有该病,76,ADHD引起公共健康的关注,公共健康,医疗水平,功能损伤,持续存在,治疗的有效性,77,注意力不集中多动/冲动学习成绩不良影响人际关系,学习障碍,发育障碍,语言障碍,感觉缺损,疾病（低血糖、甲低）,抽动症,智能迟缓,78,临床开展的紧迫性,发生率高,误诊多,需求大,2y不开口10%-14%幼儿5%-8%占发育障碍比率大,MR孤独症LD,专业人员少,79,ADHD具有高度异质性,80,ADHD的药物治疗,81,药物治疗的作用,大脑兴奋剂戴眼镜,专注,注视,82,对药物治疗的理解,增加神经递质,脑细胞间有效的沟通,注意增加,控制冲动,组织性,计划性,常规性,改善核心症状（多动、注意差、冲动）,改善社会交往、减少意外事故,83,大脑兴奋剂对ADHD和正常人均有效对药物有效不能推断ADHD对大剂量药物有效不能视为严重ADHD对小剂量药物有效不能视为轻度ADHD,对药物治疗的理解,84,药物治疗评估的注意事项,生命体征内分泌：甲状腺功能（甲亢）心血管：心功能,肝功能：特殊ADHD患者物质使用或滥用精神障碍：严重抑郁或焦虑依从性,85,中枢兴奋剂的神经生物学,结构：由麻黄素发展而来（1820-哮喘）与儿茶酚胺递质有关（肾上腺素）主链苯乙胺基团替换改变交感作用哌醋甲酯的旋光对映异构体左旋、右旋,86,神经化学效应,影响主要的吲哚类和儿茶酚胺系统多巴胺（DA）去甲肾上腺素（NE）五羟色胺（5-HT）,突触效应不同的中枢兴奋剂作用稍有不同哌醋甲酯抑制多巴胺转运蛋白与囊泡内贮存多巴胺有关,87,ADHD的药物种类,88,专注达,第一个，也是唯一的可以每日只需服用一次的治疗ADHD的药物“Onedoselastsfromhometohomework.”避免了在校内及课后服药提供快速并平稳的全天给药避免血药的峰谷波动,89,盐酸哌甲酯控释片,90,91,92,93,94,95,用药时需考虑的三个因素,1.用哪一种药（上述药均可用）2.剂量最大的疗效，最小的付反应并非最小的剂量显示的疗效需要无数次调整达到最佳水平针对特殊的行为问题有效仍可增加剂量如2种以上药物无效，需再评估，再尝试3.用法视药物持续时间而定假日用药问题,96,药物的副作用,副作用为轻度、短期能通过剂量调整和换药而克服无法预言儿童用何药有副作用常在治疗早期出现常见副反应：头痛、难入眠、纳减、震颤社会退缩、少见副反应：头晕、反跳、悲伤、暂时抽动,97,药物副反应的争议,对生长无长期影响1530有轻度抽动，为短暂性的，会消失中度抽动在监督用药下利于ADHD治疗癫痫用药问题,98,目标行为的改善,学习课堂纪律或规则同伴关系师生关系家庭作业教室外行为,99,与儿童讨论用药的重要性,“不正常”、怕嘲笑、怕用药提供用药信息反馈用药情况何谓兴奋剂什么样的作用剂量和用法对行为和学习的影响让儿童提问根据学习时间定剂量和用法,100,ADHD药物治疗原则,1.告知儿童和父母用药目的2.确认儿童和父母对用药的理解3.认识用药不能解决家庭问题4.不强迫儿童/家庭用药5.预告药物可能的副作用，如何处理随访6.对儿童和家庭全面评估，ADHD与共患病治疗的用药7.其他支持性治疗的配合,101,ADHD伴随的疾病及用药,抗癫痫药抑制网状激活系统抗过敏和哮喘药降低兴奋剂的作用多动-秽语综合征与用药发作性睡病贫血（觉醒问题）脆性x综合征呼吸暂停综合征,102,影响兴奋剂作用的因素,过敏使用镇静剂（感冒药、抗抑郁药等）用桔子汁吃药非常应激事件环境变化（迁居、买新车）药物剂量（5mg1015mg）年龄5岁用药（哮喘：氨茶碱；癫痫：苯巴比妥、大仑丁、氯丙嗪）依从性问题,103,其它药物,104,父母咨询药物治疗成败的关键,父母培训-行为策略父母小组-支持-学习-宣泄-分享父母随访父母行动-改善亲子关系-改善家庭关系（教育一致）-改变育儿态度和方式,105,建立良好的关系,关注优势共同话题游戏娱乐帮助孩子克服弱点,106,有效的沟通目光注视指令明确语调平稳态度坚决重复指令,107,指令明确？,上课要好好听好好？（上课看老师，听.坐.，）不许做小动作做什么？（手放，笔放，不做）下课不要疯疯？（玩什么，怎么玩）不许打同学怎么办？（表达、控制冲动、社交技能）回家赶快做作业赶快？作业？（时间、做）,108,有效的指令,要做什么、期望是什么（不）一句原则陈述句两个选择（要看书，还是玩球？）不超过三个要求结果（赞赏、物质、权利）,109,作业要求（计算）,1、左手点数字、符号。2、边点边读。3、边写边读。,97=103=195=6+4+3=,110,行为反馈（1）*及时、具体*赞赏“你帮妈妈扫地，真好！”“你真乖！”*表达情感“你帮妈妈扫地，妈妈真高兴！”（微笑、搂抱、拍肩）*奖励（物品、代币、活动）,111,行为反馈（2）,惩罚1.取消承诺（对事不对人）“数学作业还没完成，现在不能看电视！”“你真偷懒！”2.暂时隔离法（1）先告知行为的后果（“你再踢桌子就要隔离了”）（2）设定隔离时间（3）隔离环境枯燥（4）结束隔离，告知良好行为的结果,112,网球积分记时表,113,保持平静，避免冲突家长小儿暂时隔离离开现场事后说教,114,分解任务,-,115,减少干扰座位桌面声音,116,提高时间概念,规定时间定时器认识时钟形成时间概念,117,建立常规固定要求明确限制书面,118,提高社交技能关注他人（情景、表情、肢体语言）被他人吸引语言沟通（提议、拒绝、赞同、表达情感、保持对话）身体距离分享、轮流、等待控制情绪解决问题的技能,119,处理自己的情绪问题,120,放松训练,121,ADHD的优势创造力强、精力充沛、热情开朗,企业家政治家演员销售人员,122,对ADHD儿童行为反应的分析,（1）Situational/stimulants（2）ReactionBehavioral:excessive/deficitCognitive:excessive/deficitEmotional:excessive/deficitPhysiological:excessive/deficit（3）Consequence,123,代币法,用有一定“价值”的代币来强化所期望的目标行为。代币可以是纸券、筹码、小红星等。我们日常使用的货币是一种最普遍的条件刺激物，它经过与真实的强化物相联系就可获得强化的力量。代币也是某种“货币”，只不过它是在干预中由有关各方共同约定的，并且也只在他们之间“流通”。,124,惩罚,惩罚：是指在某一行为之后给予一定的具有减弱其发生强度或发生可能性的刺激。阳性惩罚：是在一个行为之后跟随出现令人厌恶的刺激，导致这个行为的发生率下降。阴性惩罚：是在一个行为之后跟随撤去令人喜爱的刺激物，结果这个行为的发生率明显下降。,125,教家长做的事情,（一）协助完成家庭作业在家中安排一个读书空间时间预算组织化清单指定做家庭作业的时间指导孩子将家庭作业组织化休息一下协助孩子赞美孩子,126,教家长做的事情（二）增强孩子的自尊,教孩子一些生活技巧给予正面回馈参与孩子的活动维持健康的家庭互动真正倾听孩子的话接纳孩子帮助孩子处理错误或失败帮助孩子接受成功帮助孩子发展他（她）的才能不要将孩子的良好行为归咎于药物,127,教家长做的事情（三）解决问题的技巧,停！问题是什么？问题是因谁或什么原因引起？每个人想到或感觉到什么？有什么解决方法？最好的解决方法是什么？实行这个解决方法这个方法有效吗？,128,PROBLEM:问题是什么?PURPOSE:目的是什么?PLANS:计划是什么?PREDICTANDPICK:最好的计划是哪一个?PATONTHEBACK:它是怎样起作用的?,129,东南大学附属中大医院儿科儿童感觉统合训练中心,自1996年以来接诊来自各地病人10000