健康管理实施方案

1 / 10 健康管理实施方案 健康管理方案 一、个人健康档案 基本内容 姓名：性别：男 / 女出生日期： 年月日 籍贯： 省市 民族： 信仰： 血型： A_B_ O_AB_ 文化程度：小学 _中学 _中专 /高中 _大学 /大专 _研究生 _ 职业：工人 _干部 _科技 _金融 _商业_教师 _医生 _学生 _家务 _ 退休 _待业 _其他 收入： 1000_1000 2000_2000 3000_3000_ 婚姻：未婚 _已婚 _离婚 _丧偶 _ 工作单位： 单位电话： 住址：住宅电话： 医疗费用负担形式：公费 _社会医疗保险 _商业医疗保险 _自费 _其他 _ 吸烟情况：开始吸烟年龄 _岁 2 / 10 平均每天吸烟数量 _支 /日 吸烟年限 _年 吸烟种类香烟 _雪茄 _烟斗 _其他 _ 复吸经历是 _否 _ 被动吸烟是 _否 _年限 _年 饮酒情况：开始饮酒年龄 _岁 白酒折合成 50度 _两 /天啤酒 _毫升 /天红酒_毫升 /天工作：紧张 _清闲 _ 睡眠：充足 _不足 _ 饮食：三餐不规律常 _不吃早饭 _常暴饮暴食_嗜咸 _嗜甜 _嗜油炸食品 _ 嗜辣 _嗜素食 运动：每周锻炼次数 _次 /周 每次锻炼时间少于 30 分钟 _30 60 分钟 _60 分钟以上 _ 锻炼方式 跑步 _游泳 _球类 _太极拳_其他 _ 患病史：高血压 _确诊时间 _年 冠心病 _确诊时间 _年 脑卒中 _确诊时间 _年 糖尿病 _确诊时间 _年 恶性肿瘤 _ 确诊时间 _年 高血脂症 _ 确诊时间 _年 肺心病 _确诊时间 _年 3 / 10 慢支 _ 确诊时间 _年 其他 _ 确诊时间 _年 家 族史：高血压 _ 父亲 _母亲 _ 冠心病 _ 父亲 _母亲 _ 脑血管病 _ 父亲 _母亲 _ 糖尿病 _ 父亲 _母亲 _ 恶性肿瘤 _ 父亲 _母亲 _ 其他 _ 父亲 _母亲 _ 药物过敏史： 月经史： 生育史： 手术史： 周期性健康检查记录 预防接种记录 健康问题记录 二、健康危险因素评价 三、健康管理计划实施方案 综合体检方案 系统保健方案 健康教育处方 运动处方 4 / 10 饮食指导处方 XX 县老年人健康管理实施方案 为全面落实 2016-2016 年 医药卫生体制改革重点工作，按照医药卫生体制五项重点改革 2016 年度安排文件精神和卫生部公共卫生服务规范要求，结合我县实际，制定本方案。 一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年进行 1 次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、 肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 辅助检查：每年检查 1 次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、 B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。 告知居民健康体检结果并进行相应干预。 1.对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者纳入相应的慢性5 / 10 病患者健康管理。 2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。 3.告知居民进行下一次健康检查的时间。 对所有老年居民进行慢 性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 三、服务流程 四、服务要求 成立领导组织 具体工作 1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3、预约 65 岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生所、社 区卫生服务中心接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 ，具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、考核指标 6 / 10 老年居民健康管理率接受健康管理人数 /年内辖区内 65 岁及以上常住居民数 100%。 健康体检表完整率填写完整的健康体检表数 /抽样的健康体检表数 100%。 奖惩措施 对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，扣除部分或全部公共卫生服务经费，并限期完成任务。 纳入年终考核内容。 健康管理团队服务工作方案 为了促进全镇社区卫生服务工作，为社区居民提供更好的社区卫生服务，制定本方案。 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对我市社区 卫生服务机构工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标 通过社区卫生全科服务团队建设，实现“四个转变”，7 / 10 即服务对象由原来的患病个体向整个家庭转变；服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭转变；服务内容由原来的单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务转变；服务模式由原来的阶段性治病向连续性服务转变。将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，保证人人享有基本 医疗及公共卫生服务，不断提高居民卫生健康知识知晓率、居民不良行为习惯改变率、慢性病控制率，提高社区卫生服务满意率，提高全民健康水平。 三、团队组建 由中心 45 人组建 4 个团队， 11 人为一个团队，设团队长一名。院长总负责。 队长负责制定团队工作计划，全面负责基本医疗及公共卫生任务，及时解决管辖范围内出现的各种问题；熟知整个社区居民健康问题，以便应急处理； 四、服务方式 实行社区卫生 “三站式”服务，即中心内部设立全科诊室、相关社区建立卫生服务工作站点和 家庭病床上门服务。每个团队医护人员负责一片居民的医疗保健服务工作，具体时间由团队长负责安排。 重点针对慢性病患者，成立慢性病自我管理活动小组，开展慢性病自我 8 / 10 管理活动。全科服务团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多种形式的健康教育，慢性病患者家人及小组内成员互相督促，倡导健康康复，控制病变。 五、服务内容 全科服务团队在社区主要开展健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务，为社区居民提供可及性、综合性、连续性的优质有效服务。 开展多种形式的社区健康教育。提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，接受电话健康咨询。 1、至少每个月为居民开展健康教育知识讲座 1 次； 2、至少每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作 1 期防病知识专刊。 3、至少每 2 个月为居民开展健康教育咨询 1 次； 以户为单位建立社区居民动态健康档案，对儿童、孕产妇及 65 岁以上老年人、慢性病患者、残疾人、精神病人等建立个人健康档案。建档率达 92%以上，档案计算机管理率达 90%以上。同时积极利用居民健康档案，开展社区诊断，使服务更具针对性。 针对重点人群提供服务。 1、老年人健康管理： 为 65 岁以上老年人每季度随访 1 次，每年进行 1 次较全面体检，同时根据老年人需求及时提供上门服务。 9 / 10 对 65 岁以上老人实施分级管理，为 80 岁以上老人实施结对服务。对行动不便的老年人、困难群体等重点人群增加免费上门服务次数，对有健康问题的开展连续服务。 2、慢性病人管理： 对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者实施规范的动态管理，至少每季度 1 次定期跟踪随访，每年进行 1 次较全面体检。 对辖区内 35 岁以上居民纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性 高血压患者，及时明确诊断、治疗。对高危人群每半年至少测量 1 次血压，并给予生活方式指导。 对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后2 小时血糖，并予以生活方式指导。 开展社区居民死因监测和调查。 3、孕产妇保健管理： 4、儿童保健管理： 实行对社区重点疾病的监测和管理 1、传染病管理： 开展结核病人的督导服药和复查，对每位患者全疗程至少访视 4 次； 协助市、区疾病预防控制中心完成对突发性传染病10