发热待查的诊断思路 ppt课件.ppt

发热待查的诊断思路,1,.,病例,主诉：渐进性排尿困难1年，发热伴排尿不能9天现病史：患者赵xx,男，67岁，1年前无诱因出现排尿不畅，未诊治，2014年4月2日无诱因出现排尿不能，伴发热，最高约38.5（以下午为著），自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。,2,查体：T：37.8神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛，按之有尿意，余查体未见异常。实验室检查：血常规：WBC:4.47109/L,GRAN：77%,RBC:3.741012/L，HB：129g/l，PLT:144109/L尿常规：潜血，余正常红细胞沉降率：7mm/h,3,肝肾功电解质：NA+:119mmol/l,CL-:78mmol/l,余正常；垂体MRI未见异常；血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常；血2-MG明显升高；24小时尿钠、尿氯排泄明显升高；降钙素原：0.02ng/ml;血、尿培养：阴性；肿瘤系列：阴性；腹部B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺大；胸腹CT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右肾中部斑点状钙化；,4,治疗：入院后给予“头孢替安”抗感染及支持对症、纠正电解质紊乱治疗5天，效果不佳，仍有发热，体温38-38.5，以午后为著，后以发热待查转入呼吸内科；转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症，且患者转入第二天突然出现意识障碍，查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧gaodon征阳性；请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有关，建议继纠正电解质紊乱；,5,进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠正；后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激素治疗；请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高渗盐纠正电解质紊乱；,6,讨论,本例疾病的病例特点；患者的诊断是什么？患者进一步须如何检查及治疗？,7,本例疾病的病例特点：,老年男性，急性起病，起初有受凉病史；发热为中度发热，以午后为著；主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍1天；查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双侧gaodon征阳性（新出现体征）；院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳；合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效果不佳；,8,患者的诊断及进一步检查：,由上述病例特点：1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测定并送脑脊液检查；2.患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核可能，进一步行T-SPORT检查；,9,进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH2O；送脑脊液常规：细胞数：500106/L，以单个核细胞为著；脑脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L；脑脊液病毒系列：阴性；脑脊液墨汁染色：阴性；脑脊液细胞学：淋巴细胞为著；T-SPORT:147.2pg/ml;,10,最后诊断：,结核性脑膜炎低钠、低氯血症（重度）前列腺增生症急性尿潴留多发腔梗,11,定义,不明原因长期发热(feverofunknownorigin,FUO)发热3周以上,体温(肛温)38.3以上,入院后1周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续3周以上,体温在38.5以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,12,观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗,临床诊断步骤,13,临床诊断步骤（1）观察热程与伴随症状,热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。,14,发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。,15,包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史、饮酒史旅游史家族史,临床诊断步骤（2）仔细追问病史,16,病史线索（1）,17,病史线索（2）,18,临床诊断步骤（3）全面反复的体格检查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。,19,临床诊断步骤（3）全面反复的体格检查,约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）,20,体格检查,21,血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,临床诊断步骤（4）实验室检查,22,诊断：误诊原因,未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果,23,临床诊断步骤（5）诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,24,引起发热的常见病因,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,25,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因,占所有FUO病例的30%40%。结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验,26,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,结核病：诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,13个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。,27,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,2.感染性心内膜炎诊断困难的原因:(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见；(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。,28,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。,29,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。其他：寄生虫感染,沙门菌病等,30,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值,31,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,6.败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。7.腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,32,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,8.胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。9.慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。10.艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。11.其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,33,肿瘤,淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。,34,肿瘤,恶性组织细胞病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、结肠癌等）,35,结缔组织疾病,系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,36,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6干燥综合征多发性肌炎、皮肌炎混合性结缔组织病(MCTD)Still病药物热亚急性甲状腺炎,37,结缔组织病长期发热的诊断,对拟诊结缔组织病的患者：1.首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现2.在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。3.实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。,38,其他,肉芽肿性疾病引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪装热：若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律；心率和脉搏无相应增快；退热迅速，且不伴有出汗；临床无明确体征；无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确家族性地中海热(FMF)及周期热,39,原因不明发热的诊断步骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿伪装热液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细作相应诊断试验的追踪检查胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养3次,患者情况是否恶化随访、重复理学检查、追踪异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,40,腹部CT追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习追踪所有的实验室资料,病情加重病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,41,小结,详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提；注意以下几点：起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患者应首先排除感染。儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的肿瘤。老年FUO患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排除肿瘤,42,育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相关自身抗体测定。有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到L型细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染的可能性。要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个