出院委托书格式

1 / 7 出院委托书格式 签字授权委托书 XXX 医院 XX 科： 本人 XXX 系贵院 XXX 科 XXX 患者 XX 的 XX。本人因XXX， XX 住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的 XXX在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人 XX 入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。 委托人签字： 受托人签字： XX 年 XX 月 XX 日 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 2 / 7 代理人身份证号： 年 月 日 ? 病历复印 申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下： 1、门诊病历 2、入院记录 3、体温单 4、医嘱单 5、化验单 6、医学影像检查资料 7、特殊检查同意书 8、手术同意书 9、手术及麻醉记录 10、病理报告 11、护理记录 12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年 月 日 ? 科主任及管床医师意见 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年 月日 ? 医务科审批意见 3 / 7 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖 章 年月 日 附：医疗机构病历管理规定部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者 查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死 亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 4 / 7 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 :该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；经办人本人有效身份证明； 经办人本人有效工作证明。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料 ;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完5 / 7 成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专职人员通知病案管理部门或专职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情 况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 个人委托书范 本 个人委托书范本 委托人： _性别： _身份证号：_ 被委托人： _ 性别： _身份证编号： _ 本人工作繁忙，不能亲自办理 XXX 的相关手续，特委托 _作为我的合法 代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 委托人： _ 年 月 日 6 / 7 个人授权委托书格式 法定代表人： 兹委托代表本企业为的代理人。 其权限如下： 法定代表人： 年月日 委托书说明 法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。 填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程