医疗机构执业情况报告

1 / 10 医疗机构执业情况报告 医疗机构执业情况报告 一、医疗机构执业情况报告应包括以下内容： 医疗机构基本建设及业务开展情况； 卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变 更情况； 医疗机构依法执业管理和执行国家有关法律、法规、规章，以 及医疗机构内部各项规章制度和各类人员岗位职责情况； 医疗机构组织、信息、财务、设备、建筑、安全、环境等管理 情况； 医疗机构诊疗管理、医疗质量管理、院 内感染控制和临床输血 管理情况； 对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告 ; 发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应 处理情况； 2 / 10 开展特殊医疗技术项目情况。 二、范文： 人民医院执业情况报告 自治区卫生厅： 我院医疗机构执业许可证有效期临近期满，根据广西壮族 自治区医疗机构校验办法，特向贵厅申请医疗机构执业校验。现将我院三年来的执业情况汇报如下。 一、医院基本建设情况汇报 2 我院是国家三级甲等综合医院，占地面积，现有在职 2 职工 761 人，开放病床 500 张，其中建筑面积 m，卫技人员 601 人，护士 246 人，每床位配备卫技人员为 1：，每床位配备护 22 士数为 ,每床建筑面积 m,病房每床净使用面积 2 日平均每门诊人次占门诊建筑面积 m,学科设置、人员配备 均达到相应医院的基本标准。基本设备配备齐全，其中有德国西门子 核磁共振、美国 GE 全身螺旋 CT、大 C 臂数字 减影 X光系统、美国 3 / 10 GE-VIVIT7 彩色 B 超、三维适形肿瘤放疗系统、日本奥林巴斯 GIF-Q260 胃镜结肠镜、美国柯达 CR950 系统等现代化医疗设备 150 多台。开展的专科相应设备也达到三级医院的标准。 根据全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员 职责，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职 责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经 常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况 ，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。 二、依法行医，规范医疗执业行为 根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定 期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员 的 准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关 的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医4 / 10 生、护士实行规范 的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专 业人员从事医疗业务工作， 不安排未取得相应执业证书的医护人员单 独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位 人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为， 刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使 用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 我院严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工作。 严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行 医疗管理法律法规、 规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道 德教育。 三、加强医院管理，提高管理水平 有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管5 / 10 理到位。并实 行目标管理，制定 5-10 年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情 况及本院的实际情况制定年度工作计划以及医院工作方案；医院领导 对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的 协调、检查、考核与评价工作。 信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等 信息 实现计算机化或网络化管理。病案按国际疾病分类工 CD10 编码，出院 病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计 数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。 财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度， 建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保 规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的 6 / 10 价 格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监 督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费， 继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务 人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。 有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责， 医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委 员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经 论证和集体讨论后，报自治区卫生厅审批；医疗设备有定期保养维护 计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建 筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供 应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范 7 / 10 要求。 重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗， 贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同 位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 对毒麻药品遵照中华人民共和国药品管理法和国务院颁布的机构自查情况：单位全称为“ xxxxx 医院”， 性质为非营利性医疗机构，位于 xxx 公园路南街 xxx 号；法人代表： xxx；主要负责人： xxx。具有阆中市卫生局颁发的医疗 机 构 执 业 许 可 证 ， 执 业 许 可 证 号 ：65751132814388732427042，有效期限至 2017 年 12 月 13 日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位 45 张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积 1472 平方米。 8 / 10 人员自查情况：我院现有主治医师 6 名，住院医师13 名，临床执业助理医师 2 名；主管药剂师 3 名，药剂师 1 名；检验师 2 名，放射影像师 2 名；主管护 师 3 名，执业护师 6 名；招聘医学院校毕业生 6 名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具医学证明书；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。 提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。 院内 交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由 xxx、 xxx、 xxx、 xxx、 xxx 等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分9 / 10 类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“ 五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用 品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。 药品管理自查情况： 经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理。 三、存在不足： 一是由于 xx 医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到 及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医10 / 10 疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。 四、改进措施： 我院一定以此次自查为契机，在上级 业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。 对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，