周惠嫦低频电疗配合导尿管.ppt

低频电疗配合导尿管球囊扩张治疗放射性颅神经损伤的吞咽障碍,佛山市第一人民医院周惠嫦,主要内容,5,研究背景,放射性颅神经损伤（RICN）是鼻咽癌（NPC）患者放射治疗后严重并发症之一，常引起环咽肌失迟缓、吞咽困难，轻症可造成患者体重下降、营养不良，重症者可导致吸入性肺炎。因此，寻找RICN引起的严重吞咽困难的有效疗法是临床亟待解决的问题。,研究背景,研究背景,胃管鼻饲,经皮内镜下胃造瘘术,研究背景,我们采用导尿管球囊扩张术配合低频电刺激，改善了病人的吞咽困难，大部分患者恢复了经口进食，提高了生活质量,研究方法,1、研究对象,选取2008年1月2009年10月来我科就诊的NPC放疗后出现严重吞咽困难的患者共18例，男15例，女3例平均年龄49.5岁（3265岁）留置胃管患者13例，胃造瘘患者5例,(1)确诊为鼻咽癌(2)接受60Co-y射线或直线加速器治疗(3)出现严重吞咽困难,鼻饲16111个月，中位时间58个月(4)上颈部均发生严重（34级）放射性纤维化(5)伴张口受限、口干、说话吐字不清甚至不能发音、舌肌萎缩等症状体征,病例入选/排除标准,治疗前所有患者均进行CT或MRI及鼻咽纤维镜检查排除肿瘤复发,2、治疗方法,1.导尿管球囊扩张治疗术,.导尿管球囊扩张治疗术,操作步骤：按插鼻饲管操作常规将导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全穿过环咽肌（长度约30cm），将导尿管原位保持；用10ml注射器向导尿管内注水610ml，使球囊扩张（直经约23cm）；将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失弛缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，用记号笔在鼻孔出口处作标记，以作为再次扩张时的参考点；,导尿管球囊扩张治疗术,用注射器抽出适量水后（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度），再次轻轻地反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保持2min后拉出阻力锐减时，迅速抽出球囊中的水；再将导尿管插入食道，重复以上操作10次，使球囊通过狭窄的食道入口，充分扩张环咽肌，降低肌张力。球囊容积每天增加12ml较为适合，每天1次或隔日1次，每次耗时约30min。扩张后，可酌情给予地塞米松雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。治疗1020次。,2、治疗方法,2.低频脉冲电刺激,2、治疗方法,2.低频脉冲电刺激,感应电疗仪,德国Vocastim-Master吞咽言语诊治仪,不能引起肌肉收缩,低频脉冲电刺激,电极放置：将电极放置于颈部两侧下颌舌骨肌、二腹肌的前腹、甲状舌骨肌、舌骨舌肌；口腔内的腭垂肌、两侧的腭咽弓、腭舌弓、上、下舌纵肌、舌横肌、颊肌的运动点上另一个10cm10cm的辅助电极置于颈后。,低频脉冲电刺激,电流强度：以引起明显收缩为准时间：刺激5s，休息510s，共2030min，每天1次，共20次,治疗作用,导尿管球囊扩张,使环咽肌张力、收缩性和/或弹力正常化,3、X线荧光透视吞咽功能检查（VFSS）,采用日本岛津3200大型X线机,取直立左前或右前30斜位相图像固定于能清晰观察唇、咽后壁、硬腭、第7颈椎的窗位上嘱受试者分别咽下20泛影葡胺溶液（碘水）5ml15ml和5ml15ml含碘水米糊(碘水与米粉比例为21),口通过时间：舌自主推动碘团向后移动至舌后部（触发咽反射）的时间咽通过时间：碘团自舌后部向下直至经环咽肌进入食管的时间误吸：碘剂进入真声带水平以下的气管残留：碘剂残留梨状隐窝、会厌奚谷,治疗前后分别记录,3、X线荧光透视吞咽功能检查（VFSS）,评价吞咽障碍的金标准是吞咽功能检查首选方法为评价咽时相吞咽功能提供半定量指标,可较详细记录吞咽全过程操作简便受检者接受的X线剂量少可随时回放、定格,4、VFSS疗效评价,治愈：VFSS口、咽通过时正常，无造影剂残留梨状窝、会厌谷，无误吸。有效：VFSS口、咽通过时较疗前缩短50%以上，会厌谷及梨状窝造影剂残留减少。无效：VFSS口、咽通过时较疗前缩短50%以下，或根本咽不进。,5、统计学分析,应用SPSS11.0统计软件进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用X2检验进行统计学处理。,结果,1、治疗前后VFSS吞咽时相比较,治疗后，患者的碘水、碘糊于口、咽的吞咽时时间明显缩短喉部上抬和前移幅度增加，统计学分析有显著性差异（P0.01）,2、治疗前后VFSS吞咽病理征象比较,治疗后，会厌谷和梨状窝的滞留、残留从100%明显减轻到38.9%和44.4%环咽肌开放明显改善误吸率大幅度降低但有3例患者由于会厌硬化不能盖住喉口，饮水时仍有渗漏,3、疗效评价结果,治愈7例占38.9%,有效9例，占50.0%,VFSS疗效评价,无效2例占11.1%,治疗后15例拔除鼻饲管或胃造瘘仅有3例不能拔管,讨论,讨论,吞咽是一种极其复杂的生理反射过程，每个阶段细微的功能紊乱均可导致吞咽功能紊乱或障碍。咽是呼吸空气与吞咽食物的共同通道，而呼吸与吞咽食物动作的协调是一个复杂的过程，特别是在吞咽的过程中必须精密协调好咽部气道的完全关闭，确保食物不漏溢入气道。,咽是呼吸空气与吞咽食物的共同通道,吞咽反射过程,咽反射减弱或消失,软腭上提障碍，舌肌萎缩咽缩肌无力，环咽肌痉挛,鼻咽癌放射治疗的临床靶区颈动脉鞘区，有舌下、迷走、喉返神经、舌咽神经共同经过放疗后直接损伤舌下、迷走、舌咽神经,放射性后颅神经损伤相应症状,迷走神经损伤双侧咽肌功能障碍咽缩肌无力环咽肌痉挛咽期延长,低头、反复用力吞咽致喉上抬不明显,唾液分泌减少减慢口咽部食团