护理不良事件报告与规范管理.ppt

,护理安全不良事件报告与规范管理,目录,背景,1,Part,背景,全球关注患者安全,美国调查报告每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美元。,全球关注患者安全,欧盟安全委员会指出：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告。每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。加拿大医疗不良事件发生率约10%。,2015年中国医院协会,患者十大安全目标,患者安全国内关注,患者十大安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全,两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与,2,Part,护理不良事件的定义、分类及分级标准,护理不良事件定义,指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少“差错”或事故”这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。,常见护理不良事件,医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、手术患者部位错误等。,0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理级(重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级(极重度伤害）：永久性功能丧失。级：死亡。,护理不良事件分级标准,6、影响医院形象,上报程序,一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。,报告形式,口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上报护理部。网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不良事件报告单”电子表格报告,3,Part,2016年1-6月护理不良事件概况,2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数对比情况如表2：,药物事件13例,具体表现（1）漏服、错服3例（2）转抄、黏贴错误3例（3）药物外渗2例（4）多拿、少领2例（5）登记、执行未签名2例（6）药物不良反应1例,责任人结构统计,2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分析,奖惩制度不明确,风险意识不足,督查力度不够,监管不力,培训不到位,文化水平低,4,Part,护理不良事件上报存在问题与整改,不良事件上报存在的问题,上报率低上报不及时不良事件上报表填写不规范1、填写漏项2、“事件主要表现”填写过于简单3、分类不清4、分级不明确缺不良事件分析与持续整改,5,Part,护理不良事件的防范及持续改进措施,护理不良事件防范重要性,护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.,护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳.,实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进的永恒主题.,加强安全教育，提高护理风险防范意识,1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念,护理不良事件的防范措施,安全,100-1=0,树立安全第一观念,4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新。6、难度大、风险高的操作由资深护士完成,提高护理人员的业务素质和技术水平,护理不良事件的防范措施,重点观察,高度关注,高危患者,患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率,危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者,提高观察能力和评估能力,护理不良事件的防范措施,1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护理不良事件的根本。,根据工作量合理调配护理人力资源,护理不良事件的防范措施,加强重点管理,护理不良事件的防范措施,37,3,4,3,1,转变观念改变手段健全机制鼓励上报,建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理,建立不良事件自愿上报激励机制,护理不良事件的防范措施,苛责文化缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！,教育与培训,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。,对违规的认识,发挥护士长的领头羊作用,发挥科室护士长的作用建立和维持良好的人际关系，营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思想包袱。积极帮助她们分析缺陷发生的原因。引导她们从根源上认识不足，杜绝或减少不良事件的发生。,护理不良事件的防范措施,良好的护患沟通不但可以避免护理不良事件的发生，降低患者的投诉比率，还可以提高护理质量，帮助患者提高自身疾病的认识，使其积极配合治疗和护理。通过深层次的沟通，护士对治疗和护理已经了然如胸，对患者的情况也非常熟悉，有利于患者对护士的信任，这样就大大避免了护理不良事件的发生。,做好护患沟通,护理不良事件的防范措施,护理安全预警提示及时化：随时护理不