肾上腺肿瘤影像学诊断策略.ppt

肾上腺肿瘤影像学诊断策略,重庆医科大学附属第一医院吕发金,内容提要,一、概述二、影像检查技术三、肾上腺CT、MRI正常表现四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺肿瘤诊断原则六、肾上腺肿块推荐诊断流程,一、概述,肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要,二、影像检查技术,肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是最佳3）MRI检查是重要补充,CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm扫描前口服清水500-800m1价值：钙化、肿瘤2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性,CT优势：1.解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块，肾上腺增生及肾上腺萎缩；2.密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分；3.肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征、实验室检查，多数病变能做出准确诊断。,CT限度：1、对于肾上腺区较大肿块，特别右侧者，有时难于判断肿块的来源。2.对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。3.某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。,肾上腺解剖,肾上腺：是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜。左右各一。其实质分为皮质（占肾上腺的90%）和髓质；（平扫、增强或MR检查不能分辨。）皮质：产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素髓质：由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。产生儿茶酚胺,三、肾上腺正常CT、MRI表现,1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；三维重建呈叶状2）大小：侧支厚度10mm；侧支厚度小于同侧膈肌脚。面积小于150mm3）密度：均匀，边缘光滑,无外凸结节4）强化：均匀，边缘光滑,（一）正常CT表现,正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致,肾上腺血供,肾上腺上、中、下3支动脉肾上腺上动脉-膈下动脉肾上腺中动脉-腹主动脉（L1）肾上腺下动脉-肾动脉,11,平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号,（二）正常MRI表现,12,增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm,（三）肾上腺区假病变,副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应,左膈下曲张静脉,误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿,多平面重组,MPR对于显示肾上腺和肿物关系非常重要,萎缩正常增生,四、肾上腺基本异常CT影像学表现,1、肾上腺增大（增生）1）弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm肾上腺增生：肾上腺结构,形态及密度正常肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏,2）局部增大肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏,2、肾上腺肿块1）原发性和转移性肿瘤：原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏,肿块数目：双侧：常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤肿块大小：小-良性功能性腺瘤（2-3cm)大-非功能性腺瘤或恶性肿瘤密度（1）均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；（2）均匀水样低密度，无强化，为囊肿；（3）混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓质瘤；（4）混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。,3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；常为垂体功能低下或特发性肾上腺萎缩所致；也可见于cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺。,4、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。,异常MR表现,1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3.混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。,分类,肾上腺皮质肿瘤：良性：1、肾上腺皮质腺瘤功能性（皮质醇腺瘤；醛固酮腺瘤）非功能性2、肾上腺皮质增生3、肾上腺髓质瘤4、肾上腺囊肿恶性：1、转移瘤2、肾上腺皮质癌,肾上腺髓质肿瘤,1、嗜铬细胞瘤2神经母细胞瘤,四、肾上腺肿瘤诊断原则,良性皮质腺瘤50%髓脂瘤7%囊肿2%出血2%节细胞瘤2%肉芽肿性病变1%海绵状血管瘤罕见,恶性转移30%嗜铬细胞瘤4%皮质癌1%原发性淋巴瘤罕见肉瘤罕见成神经细胞瘤罕见,首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性,第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾血钾ALD和PRA，或ALD/PRA比值嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平肾上腺性征异常性激素水平，染色体检查Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背血尿皮质醇水平ACTH水平功能性腺瘤需要影像来定位,第二步:分析形态学特征,CT,MRI,US主要根据肿块大小大于4cm时，70%恶性大于6cm时，85%恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性与以往比较6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系,肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断,Sixmonthslater,Sixmonthslater,双侧肾上腺转移瘤增大,左侧非功能性肾上腺腺瘤,左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤,良恶性鉴别：肾上腺表现良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：10%的平扫CT值+大小（cm）+分叶（2分）+不均匀（1分）。7分为恶性，敏感性和特异性高（98%）,第三步：区分腺瘤与非腺瘤,探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质CT密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像,对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清,CT平扫密度测量法,鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU敏感性71%特异性98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU当测量标准差较大时，结果不准确,0HU以下像素比例27.0%,CT平均值29.38HU,例1左侧乏脂性腺瘤,0HU以下像素比例1.7%,CT平均值29.28HU,例2右侧肾上腺转移,T2WI信号强度,恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%30%重叠,右肾上腺转移,右肾上腺腺瘤,粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤,化学位移同反相位成像,SI指数=(SIIPSIOP)/SIIP100%腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%敏感性91-94%,特异性94-97%目测观察与信号测量的诊断效能相当,同相位,反相位,肾上腺腺瘤,肾上腺转移,同相位,反相位,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,第四步:功能成像,测量动态强化CT/MRI廓清率CT灌注成像PET-CTDW-MRI*注:*诊断价值存在争议,动态增强CT/MR时间强度曲线,增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清楚）速度快清除率计算公式APW(绝对清除率)APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)100%RPW(相对清除率)RPW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100%最常用扫描方案/诊断标准增强峰值时间在1分，延迟15分RPW大于40%或APW大于60%其他扫描方案延迟10分，RPW50%延迟5分，RPW50%接近100%敏感性与特异性!,肾上腺肿物TDC,TypeI延迟强化型神经源性肿瘤TypeII快速廓清腺瘤TypeIII中等廓清可疑TypeIV缓慢廓清恶性肿瘤,CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断,肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间BV存在差异敏感性70%,肾上腺肿块,六、肾上腺肿块推荐诊断流程,US的价值在于肾上腺病变的筛查,七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点,（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变,富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤,（一）肾上腺腺瘤,髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分，CT及MRI可检出含脂肪的区域，20%可见钙化,髓样脂肪瘤,（二）髓样脂肪瘤,髓样脂肪瘤,来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的CT及MRI：肿块较大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1长T2信号,嗜铬细胞瘤,（三）嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死,肾上腺外的副节瘤,肾上腺嗜铬细胞瘤(adrenalpheochromocytoma)是发生于肾上腺髓质的肿瘤，多为良性，但也可为恶性。肾上腺是嗜铬细胞瘤的主要发生部位，约占90。肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。,临床表现：以2040岁多见，典型表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后症状缓解。实验室检查：24小时尿香草基扁桃酸(VMA)即儿茶酚胺代谢物显著高于正常值。病理：肿瘤一般较大，易发生出血、坏死和囊变。,影像学表现超声、CT和MRI检查：1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上。2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变。,3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。,诊断与鉴别诊断临床考虑为嗜铬细胞瘤时，若超声、CT或MRI检查发现肾上腺较大肿块并具有上述表现，可诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。,若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细胞瘤，后者常位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细胞瘤。,肾上腺皮质癌罕见临床表现：腹痛、腹部肿块、cushing综合征（50%）CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化,典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化,（四）原发性肾上腺皮质癌,恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见癌症病人检出肾上腺转移很重要,转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙,（五）肾上腺转移性肿瘤,大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见,右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓,结肠癌肝转移部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移,弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等,慢性肾上腺出血,出血,（六）其它肿瘤样病变,大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化,肾上腺囊肿,囊肿,小结,1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强化均匀，径线小于10mm3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。,Chestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkinAm.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM.Caoilietal.Radiology2002;222:629-633.ManagementoftheclinicallyinapparentAdrenalMassIncidentalomaNIHState-of-the-ScienceConferenceFeb4-6,2002.StateoftheScienceStatement(htmlandpdf)and3dayvideoconferenceDifferentiationofadrenaladenomasfrommetastaseswithunenhancedcomputedtomography.GuflerH,EichnerG,GrossmannA,KrentzH,SchulzeCG,SauerS,GrauG.JComputAssistTomogr.2004Nov-Dec;28(6):818-22.eMedicine-Pheochromocytoma:ArticlebyAnantKrishnan,MDAdrenalMassesintheCancerPatient:SurveillanceorExcisionIanC.Mitchell,FiemuE.NwariakuTheOncologist,Vol.12,No.2,168-174Evaluationofadrenalmassesinpatientswithbronchogeniccarcinomausing18F