嗜麦芽窄食单胞菌方成志.ppt

武汉大学人民医院新生儿科方成志,嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控,CompanyLogo,概念,嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)属于黄单胞菌目的黄单胞菌科非发酵、无孢子、需氧革兰阴性杆菌该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌，但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37生长等，与其他黄单胞不同1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌,流行病学,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌,在自然界普遍存在,自然环境如水源(河水、井水、瓶装水)、污水、土壤、植物及食物(冷冻鱼类、牛奶、禽蛋等)等可分离出该菌医院环境如制冰器械、透析装置、医务工作者的双手、氧气湿化罐、淋浴蓬头、藏垢水洼、水龙头、血压计、中心动/静脉压监测仪、消毒溶液、雾化吸入及人工呼吸装置、通气管道等,亦可分离到该菌在潮湿环境易于生长繁殖,而在干燥物品上则不易生长,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌,感染发生率7.137.7/万临床主要分离自呼吸道分泌物、手术伤口、血液、腹腔液、尿液、心包液及脑脊液等其中以呼吸道标本最为常见,占60%76.6%健康携带状态研究甚少可能寄殖部位有呼吸道、消化道但各家研究结果不尽相同,流行病学,院内感染的重要病原菌,但社区获得者亦非罕见院内获得者占76%,社区获得者占24%其院内分离率呈逐年上升趋势,可能是由于临床治疗的进展包括恶性肿瘤的大剂量化疗、广谱抗菌药物应用的增加等中国CHINET监测资料和Mohnarin监测资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位,流行病学,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,流行病学,中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%,1.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,流行病学,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.137.7例/10,000出院人群由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,留置中心静脉导管,气管插管气管切开,慢性呼吸道疾病,ICU住院时间过长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能低下免疫抑制剂使用,长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗,流行病学,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高国外近期文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%-69%，呼吸机相关性肺炎病死率为10-30%,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,耐药现状,中国CHINET监测2005-2011年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于1%-4%对左氧氟沙星的耐药率介于10.0%-16.4%对TMP/SMZ的耐药率介于11%-18%对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为13.8%-19.1%SENTRY全球细菌耐药监测研究显示嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林钠克拉维酸钾的耐药率为54.7%,耐药现状,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA菌株来源和耐药状况：结果显示尿液标本分离株对TMP/SMZ和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较高,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,耐药现状,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同科室的耐药状况：结果显示门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,耐药现状,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同年龄的耐药状况：结果显示SMA菌株主要来自60岁的老年患者，提示老年时SMA的易感人群左氧氟沙星18岁组的耐药率显著低于另外两个年龄段头孢哌酮/舒巴坦18岁组的耐药率显著高于18-59岁组？,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,注：左氧氟沙星：1859岁组与18岁组差异的P=0.01；60岁组与18岁组差异的P=0.018头孢哌酮/舒巴坦：1859岁组与18岁组差异的P=0.002,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%,1.李耘,吕媛.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351.2.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：,1.李耘,吕媛.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351.2.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,耐药现状,产生抗菌药物水解酶：产L1型金属内酰胺酶和L2型头孢菌素酶能水解包括头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有内酰胺类抗生素以及某些酶抑制剂的复合制剂，Ll和L2酶产生量与菌株16SrRNA基因型有关，导致对内酰胺类抗生素敏感性差异,药物的主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药,耐药机制,生物被膜屏障：不仅可以黏附于医用材料(如气管插管)，也可黏附于组织细胞上，长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因,少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶gyr变异、smeDEF高表达共同介导喹诺酮类耐药。SMZ/TMP耐药与I类整合子的sul基因和插入元件ISCR相关的sul2基因介导有关,耐药机制,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,耐药机制,嗜麦芽窄食单胞菌对-内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关,约0.9%-22%菌株携带整合子系统，除参与TMP/SMZ的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关,药敏实验,微生物学鉴定,临床合格标本的采集,病原微生物诊断,符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断,标本采集,临床合格标本的采集：根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检(通常2h)在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，严格执行无菌操作避免污染。血培养按照操作规范进行呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有条件也可采集肺泡灌洗液、气管内抽吸物或防污染毛刷标本。痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值,标本采集,采集尿液标本应确保尿液在膀胱内停留4h以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口，留取中段尿。留置导尿管者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用针筒抽吸尿液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本对于皮肤软组织感染采样时应注意避免被皮肤正常菌群污染，浅表开放性脓肿和创口感染，首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶深部分泌物，闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面，用注射器抽取脓液或穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子进行培养,标本采集,临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统(如API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)均能鉴定嗜麦芽窄食单胞菌,细菌鉴定,嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物耐药，在治疗过程中还可发生敏感性的改变，因此准确可靠的药敏结果对治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染具有重要意义欧洲抗菌药物敏感性试验委员会(EUCAST)仅推荐测试SMZTMP纸片扩散法和最小抑菌浓度(MIC)法，而美国临床及实验室标准协会(CLSI)推荐肉汤或琼脂稀释法、纸片扩散法测定米诺环素、左氧氟沙星和SMZTMP，肉汤或琼脂稀释法测定头孢他啶、替卡西克拉维酸和氯霉素,抗生素敏感试验,应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点选用抗菌药物。主要原则有：选用较好抗菌活性的药物，如：SMZ/TMP、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替加环素、四环素类等肝肾功能减退、新生儿患者需按照其病理生理特点合理用药联合用药适用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施,感染治疗原则,首选治疗方案：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（又名复方新诺明）备选治疗方案：替卡西林-克拉维酸热病-抗微生物治疗指南,嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗方案,磺胺甲恶唑属全身应用的中效磺胺类药，为广谱抑菌剂。它可与PABA竞争性作用于细菌体内的二氢叶酸合成酶，阻止细菌二氢叶酸的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。甲氧苄啶是细菌二氢叶酸还原酶抑制剂，属磺胺增效磺胺甲恶唑/甲氧苄啶片：为复方制剂，每片含活性成份磺胺甲恶唑0.4g和甲氧苄啶80mg剂量：15mg/kg.dq6h/q8h/q12h(按TMP成分计算),嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗方案,临床应用的联合治疗方案通常以SMZ/TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶)、氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、替卡西克拉维酸和氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮舒巴坦，头孢他啶无法应用或不能耐受SMZTMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、B内酰胺酶抑制剂复合制剂(国内多用头孢哌酮舒巴坦，国外多用替卡西林克拉维酸或头孢他啶)中华医学杂志2013年4月23日第93卷第16期，2013。Vo193，No.16,嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗方案(国内）,可引起下呼吸道感染，主要表现为医院获得性肺炎(HAP)和医疗护理相关性肺炎(HCAP)常见于呼吸机相关肺炎（VAP）后期和有基础结构性肺病的慢性感染以肺炎最为常见，多数发生于住院2周以上者肺出血为暴发性嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的致命性并发症并且多在伴有血液系统恶性肿瘤的患者中出现,主要感染类型和诊治呼吸系统感染,嗜麦芽窄食单胞菌肺炎临床诊断的困惑是：痰或者经气管吸引标本分离到的嗜麦芽窄食单胞菌应该如何区别是定植菌还是感染菌？有研究证实，嗜麦芽窄食单胞菌在危重患者呼吸道定植比例要远远高于鲍曼不动杆菌而区别定植与感染对于抗菌药物合理使用非常重要而这恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题,主要感染类型和诊治呼吸系统感染,就目前的认知水平，在呼吸道标本分离到患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点：宿主因素，如存在基础结构性肺病(如COPD、支气管扩张、肺囊性纤维化等)、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素正在接受抗菌药物(尤其是碳青霉素类抗生素)治疗的患者，如果病情一度好转，复又加重，在时间上与嗜麦芽窄食单胞菌的出现相符合与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义,主要感染类型和诊治呼吸系统感染,1.合格痰标本培养优势菌中度以上生长+2.合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）3.多次培养到相同细菌,痰培养-有意义,抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见，作为耐药非发酵菌之一，嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染通常不建议短疗程，停药应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除肺部感染嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性高，混合其他细菌感染的比例也高(最常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染)，通常需要采用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗菌药物耐药形成的风险,主要感染类型和诊治呼吸系统感染,血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的高危因素包括：原发病及相关治疗导致的粒细胞缺乏及免疫功能低下，是导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的最主要原因广谱抗菌药物尤其是以碳青霉烯类抗生素为基础广谱抗感染治疗，导致宿主自身菌群的生态平衡破坏，出现条件致病菌和二重感染创伤性操作包括中心静脉导管留置住院时间长，尤其是血液病患者化疗后骨髓恢复期的长时间住院(通常需要23周)，使得院内感染机会增加,主要感染类型和诊治血液病患者感染,感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效抗菌药物的选用适当的抗菌治疗以及较好的基础疾病控制是血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染取得疗效的基础加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不能忽视的重要内容.对化疗后低细胞期患者应根据实际情况采取适当的保护性隔离措施促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复,缩短低细胞期持续时间，从根本上有利于感染控制,一般建议从白细胞100个白细胞mm)嗜麦芽窄食单胞菌置管部位感染表现为导管周围红斑，有渗出，渗出液培养到嗜麦芽窄食单胞菌患者有腹腔置管，需尽早拔除或更换腹腔置管。胆道感染有梗阻的，需解除梗阻。腹腔脓肿、肝脓肿需进行有效的穿刺引流，联合有效的抗菌药物治疗可治愈,主要感染类型和诊治腹腔感染,嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起，多发生于泌尿系肿瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感染，极少数可以是社区获得性感染其发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置尿管；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄；尿道先天性结构异常；全身长期使用抗菌药物及中性粒细胞减少患者嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染可引起急性单纯性或者复杂性尿路感染，包括肾盂肾炎、急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎等，并可继发菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染如发热、脓尿，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检查治疗嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染的关键是解除梗阻，及早拔除导尿管药物可选择SMZTMP、替卡西林/克拉维酸、左氧氟沙星；头孢哌酮/舒巴坦,米诺环素,替加环素,莫西沙星非主要经肾脏排泄,选用需慎重,主要感染类型和诊治泌尿系感染,皮肤软组织感染感染类型及局部表现：主要有血源播散和皮肤，黏膜表面直接接种两种类型，后者又分为原发性蜂窝组织炎和黏膜感染血源播散性感染最常累及四肢及躯干，可呈现多种表现，如结节样损害、蜂窝组织炎、栓塞样坏死、脓疱样坏疽和溃疡等原发性蜂窝织炎主要发生在导管或留置装置周围出现红肿、渗出等黏膜感染主要累及牙龈、口唇、颊部，以感染性溃疡最多见，同时多与血源播散有关血液肿瘤伴粒细胞缺乏者，当出现皮肤损害时应鉴别播散性真菌感染、白血病局部浸润及该菌所致感染。最终诊断有赖于皮肤活检标本培养和血培养SSTI的药物治疗应当与非药物治疗包括控制原发病灶、拔除导管、清创等同步进行,主要感染类型和诊治皮肤软组织感染,嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染常见为结膜炎、角膜炎、泪囊炎、眼眶蜂窝织炎和眼内炎，多发于眼部手术后或外伤后，常合并有恶性肿瘤、糖尿病、HIV感染等基础疾病嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染并不仅限于医院感染，社区获得性感染也有报道，这些患者往往之前有反复住院病史嗜麦芽窄食单胞菌引起的眼部感染预后较差，在全身使用抗感染药物治疗的同时局部使用氟喹诺酮类或氯霉素滴眼治疗,主要感染类型和诊治眼部感染,嗜麦芽窄食单胞菌极少引起颅内感染，目前文献报道仅l0余例嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的危险因素包括颅脑手术(尤其是分流术或引流术)、颅内出血、恶性肿瘤和早产儿嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染常表现为发热和神经功能障碍，包括意识水平的改变、深反射消失和偏瘫等；脑脊液培养是证实嗜麦芽窄食