血管通路的使用及维护

血管通路的使用及维护,巢湖第一人民医院赵盼盼,血管通路的发展史,几个重要里程碑Scribner动-静脉外瘘1960Cimino-Brescia动-静脉内瘘1966PTFE血管移植1973双腔套管的插管1980带套的中央静脉插管1990,血管通路的分类,临时性血管通路,半永久性血管通路,永久性血管通路,合成物动静脉内瘘,自体动静脉内瘘,带袖套的中心静脉插管,1.血流量充分2.安全3.手术成功率高4.不浪费血管5.足够的血管穿刺部位6.快捷7.长期通畅率高8.尽量不限制病人活动,血管通路的标准,适应症：急性肾功能衰竭需要紧急血透慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透，内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫吸附、CRRT、血浆置换等腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗,临时性血管通路,临时性血管通路,动静脉外瘘,动脉直接穿刺,中心静脉插管,动静脉外瘘（已淘汰）,部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减少疼痛，减少血管收缩。充分暴露血管，摸清血管方向、动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮下，然后沿血管壁进入血管。见有冲击力的回血，固定针翼,直接动脉穿刺法,血管损伤影响制作内瘘,直接动脉穿刺,临时性中心静脉插管,股静脉,临时性中心静脉插管,单针双腔导管,留置导管的操作常规：引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管腔内的血液及封管的肝素。在静脉段注入抗凝剂透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层透析结束后导管口再消毒戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升，再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹,无菌操作导管口尽量不敞开，不与空气接触留置导管者透析日前后测体温,注意点：,1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时随时重新缝合，以防导管脱落。3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定或更新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操作。,中心静脉插管的应用与护理应注意以下几点：,4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理。5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病，为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局部禁止涂抹其他药物。,8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法.9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察。10.对于那些高凝状态，容易堵管的患者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。11.尽量避免使用留置导管输血，输液或取血。12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开，,13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。14.透析时泵前动脉压应大于-200-250mmHg，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围黏贴固定，小心淋浴。,半永久性血管通路,部位：首选右侧颈内静脉。适应症：等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。大于3周以上的暂时性血管通路。如急性肾衰，短期内肾移植等。,感染导管功能不良血栓形成导管纤维鞘形成导管脱出出血,长期导管的并发症,感染出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。,长期导管的并发症,加强消毒、换药，局部使用抗生素,感染全身感染：发热、寒战。,长期导管的并发症,留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。,长期导管的并发症,功能不良：导管纤维鞘形成导管脱出出血,接管技术封管技术置管创面的护理,长期导管的护理,接管技术：严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖,长期导管的护理,封管技术：,长期导管的护理,第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器弃掉；第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内注入生理盐水35mi冲净管腔内血液；第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。,置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜个人卫生问题,长期导管的护理,永久性血管通路,自体动静脉内瘘部位腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉、尺动脉贵要静脉鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉头静脉，肱动脉贵要静脉，肱动脉肘正中静脉下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。腕部为第一选择，其次是肘部。,动静脉内瘘,吻合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合,腕部标准动静脉内瘘（端端）,腕部标准动静脉内瘘（侧侧）,腕部标准动静脉内瘘（端侧）,内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好34个月使用移植物内瘘至少2周，最好36周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支,动静脉内瘘,1、正确掌握内瘘使用时机2、穿刺血管的选择3、穿刺顺序与方法4、穿刺针大小5、皮肤准备与穿刺角度6、穿刺针进针方向7、保护穿刺点8、拔针后压迫方法,动静脉内瘘的使用,常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位透析护士的职责。穿刺点的选择：动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉之间的距离一般应在8-10cm以上穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿刺点不可在动脉瘤上直接穿刺,动静脉内瘘,动静脉内瘘,穿刺方法,绳梯样穿刺优点：减少再循环，提高透析效率减少渗血和出血整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩张，延长寿命有利于止血缺点：病人感觉疼痛,动静脉内瘘,A：動脈瘤,B：狹窄,A,B,定点穿刺法,动静脉内瘘,拔针止血方法：,穿刺失败处理静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为动脉引血。另择静脉做回路。,动静脉内瘘,新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使用很容易引起血肿，须有经验的护士操作。远离吻合口止血带不要过紧穿刺后立即松开止血带不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。皮下血肿明显减少。希望一针见血,动静脉内瘘,新内瘘止血法：首次必须由医务人员协助压迫穿刺点穿刺点应以指压为好首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫抬高穿刺侧肢体,动静脉内瘘,动静脉内瘘的术后护理：抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小时一次。手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先少量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用橡皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进行甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后可逐渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘成熟。内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。做好卫生宣教。,动静脉内瘘的护理,1、内瘘侧肢体不宜负重。2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。,卫生宣教工作,6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将23个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。,卫生宣教工作,1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘成熟不良。2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血肿；压迫方法不当，穿刺针脱出,内瘘在使用过程中遇到的问题及对策,内瘘的并发症出血或渗血感染血栓形成血管狭窄动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭,内瘘并发症及处理,一、出血或渗血1、穿刺出血：内瘘过早使用，穿刺方法不当，穿刺失败。2、透析中穿刺针脱出3、压迫止血不充分4、肝素剂量过大5、静脉狭窄6、内瘘动脉瘤破裂7、局部感染,内瘘并发症及处理,内瘘的并发症出血或渗血感染血管狭窄血栓形成动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭,内瘘并发症及处理,二、感染原因：无菌操作不严格，皮