消化道出血.ppt

上消化道出血,消化内科,.,讲授目的和要求,1、掌握上消化道出血的常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。2、熟悉本病的鉴别诊断。3、了解上消化道出血的主要诊断方法,上消化道出血,下消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血、黑便、便血：食管、胃、肝胆、胰腺、十二指肠,屈氏韧带以下的消化道出血，常表现为便血：小肠、结肠、直肠、肛管,上消化道大量出血,出血量：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、便血急性失血性周围循环衰竭。,病因,上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(间质瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),（一）上消化道疾病,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,Mallory-Weisstear（食管贲门粘膜撕裂综合征）,DieulafoysLesion（胃粘膜下恒径动脉破裂）,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃溃疡并血痂附着,胃癌,胃息肉,胃间质瘤,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压,食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血2、胰腺疾病累及十二指肠3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,（四）全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎，应激性溃疡抗凝剂过量等,临床上最常见的病因：消化性溃疡：占3050%；急性糜烂出血性胃炎：占20%30%；食管胃底静脉曲张破裂:占20%；胃癌:占5%,二、临床表现,1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象,1、呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血，取决于出血部位、量及速度食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。,呕血多呈咖啡色,血红素正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁硫化铁,胃酸,肠内硫化物,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕肢体冷感乏力心率加快晕觉血压偏低,一般表现,烦躁不安面色苍白四肢湿冷口唇发绀呼吸急促血压下降心率加快尿量减少,严重时呈休克状态,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,carefully,！,血象,失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症.肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：尚不清楚，可能为循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,诊断思路,1.上消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,（一）上消化道出血诊断的确立1、诊断根据（1）呕血、黑便（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或粪便隐血试验强阳性（4）Hb、RBC的实验室证据,确诊：急诊胃镜,注意：上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑便，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑便，有助于早期诊断。,1）、排除消化道以外的出血因素（1）排除来自呼吸道出血：因大量咯血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。（2）排除口鼻部、咽喉部出血：注意询问病史及局部检查鉴别（3）排除进食动物血、活性碳及铋剂、铁剂、中草药等药物引起的黑便：注意询问病史及观察大便情况鉴别，一般药物所致的黑便，缺乏光泽。2）、判断上消化道还是下消化道出血,2、鉴别诊断：,判断上消化道还是下消化道出血,（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑便,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,50100ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,、体位变化：平卧坐位,BP1520mmHg、P10次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,SBP120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，,且受出血前有无贫血的影响。,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现,肠道内积血需经数日(一般3天)才能排尽，下列情况应考虑继续/再出血：（1）呕血、黑粪情况：（反复呕血，或黑粪次数增多或转为暗红色、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进）（2）周围循环衰竭的表现：经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转又恶化（3）实验室指标1（红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高）（4）实验室指标2（补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍持续升高或再次增高）,（三）、出血是否停止的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大。,1、既往史、临床症状与体征提供重要线索2、胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。3、X线钡餐检查。4、其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查、胶囊内镜小肠出血。,（四）、出血的病因诊断,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，青壮年人好发；球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性；常有慢性、周期性、节律性上疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解；溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退；痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触；大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸；一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血；内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,急性糜烂出血性胃炎,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后以及大量饮酒、用激素、NSAID药后病变呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕急诊内镜检查可明确,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在40岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,溃疡型胃癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,实验室检查,肝功能,血常规等,1、胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法在病情允许即休克纠正、生命体征稳定的原则下，内镜检查越早越好，多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查可同时进行内镜止血治疗急诊胃镜检查前所做的准备：需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。,胃镜检查:最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,内镜下可分:活动性出血：可见病灶正在渗血或喷血。近期出血：见病灶附血凝块、血痂或病灶基底部呈黑褐色，偶可见裸露的血管或小血管断端。非出血性病灶：能见到病灶，但无上述出血征象者，若能排除其他原因时，也可考虑为出血之所在。,内镜下Forrest分型,型,型,型,型,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,球部对吻性溃疡,溃疡腐蚀血管,胃角溃疡A1期,胃底溃疡出血,胃角溃疡出血,2、X线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者检查一般在出血停止数天后进行,3、选择性腹腔动脉造影：适于胃镜检查未检出出血病灶，并有活动性出血者。若出血量0.5ml/min时，约90%患者可显示出血部位有造影剂外溢（直接征象），对小肠肿瘤和血管瘤、血管畸形的诊断最有价值。并可经导管内注射血管加压素或栓塞剂止血治疗。但是一创伤性检查，故应掌握适应征。,4、放射性核素检查：为非侵入性检查，敏感性高（94%），能检出0.05-0.1ml/min的出血灶，对胃镜检查和选择性腹腔动脉造影未能确定出血部位者可选用。本法采用静脉注射99mTc标记的红细胞，之后进行腹部扫描，依据放射性浓聚区所在部位来判断消化道出血的可能部位。但有费用较昂贵、定位不够精确的缺点，仅在一些大医院开展。,（五）、预后不良危险性增高主要因素,仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。,提示预后不良的主要因素有：,高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）,四、治疗Treatment,一般急救措施,补充血容量,止血,治疗并发症,治疗原发病,治疗措施,急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液准备输血出血停止（80%）继续出血（10%20%）药物治疗复发性出血急诊内镜（10%20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（2448h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,治疗,一.一般急救措施二.积极补充血容量三.止血措施,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一、一般急救措施,二、迅速补充血容量，纠正休克,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。,放在一切治疗措施之首。,紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克：SBP90mmHg（或较基础压下降25%），心率大于120次/min（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（一）、非曲张静脉上消化道出血（二）、食管胃底静脉曲张破裂出血,三、止血措施,1、药物治疗：抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂2、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹3、手术治疗4、介入治疗：血管栓塞治疗,（一）、非曲张静脉上消化道出血,抑酸药,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰胃美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑（波立特）埃索美拉唑（耐信）,口服或胃内灌注止血药：,去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml/次，每24小时一次；凝血酶20004000u/次，Q24h。,胃镜下止血,直接喷洒止血药：如510%孟氏液；去甲肾上腺素；凝血酶。止血率8090%。高频电凝止血：利用高频电的热效应可使组织蛋白凝固，血管闭塞而止血。激光止血；激光照射于出血灶，产生热能，局部高温使组织蛋白凝固，血管闭塞而止血。微波止血：微波照射于出血灶，产生热效应，引起蛋白凝固而止血。热探头凝固止血：将特制的热探头，经胃镜活检孔插入胃内，在直视下接触出血灶使蛋白凝固而止血。局部注射血管收缩剂或硬化剂；如1/10000肾上腺素、无水酒精、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、利多卡因、高渗盐水等等。,内镜治疗：热探头,喷射性出血钛夹止血,3、手术治疗内科保守治疗无效4、介入治疗不能耐受手术和内镜者选择性腹腔动脉造影动脉灌注治疗：用导管向动脉内灌注垂体后叶素0.20.4u/min。或明胶海棉动脉内栓塞治疗。,1、药物止血：降门脉压；抑酸药；改善凝血机制的药物2、三腔气囊管压迫止血:用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。3、内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎(EVL)、组织黏合剂注入。4、外科急症手术：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pughA级者可行断流术。5、介入治疗：TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）；经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）。,（二）、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,呕血和/或黑便,血管加压素（或生长抑素）,急症胃镜检查,止血间期急诊胃镜检查,食管静脉曲张破裂出血,心得安,套扎、硬化,TIPS,外科手术,三腔二囊管,降门脉压药,血管收缩药（使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩,门脉血流减少）垂体后叶素加压素血管扩张药(主要使门脉系统及侧支血管扩张、阻力减低、从而降低门脉压），硝酸甘油酚妥拉明生长抑素（收缩内脏血管，减少门脉血流）善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25）,联合用药：血管收缩药+血管扩张药,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,预防再出血