公路工程用表.doc

南京市浦口区延陵路工程基本表格及用表说明南京市交通运输局轨道工程建设指挥部二一三年一月前 言南京市浦口区延陵路工程基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范、公路工程国内招标文件范本、南京市浦口区延陵路工程施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京市浦口区延陵路工程招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的最新规范和测（试）验规程以及南京市浦口区延陵路工程招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。总 目 录一、 监理文件签批程序二、 承包人用表（代码A）三、 监理工程师用表(代码B)四、 质量检验评定表（代码C）道路工程质量检验单(编号C-1)桥梁工程质量检验单(编号C-2)交通安全设施和环保工程质量检验单(编号C-3)五、 试验检查记录表（代码D）六、 财务支付月报(代码E)七、 质量检验评定表(代码H)一、监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注专业监理 工程师总监承包人A-1-1实施性总体施工组织设计报审表4A-1-2分部分项工程施工组织设计报审表3A-2开工预付款支付申请表4A-3施工技术方案报审表或或3A-4施工放样报验单1A-5建筑材料报验单1A-6进场设备报验单1A-7分包申请4A-8工程开工申请单4A-9承包人每旬工作计划3A-10中间检验申请单1A-11工程报验单1A-12-1一般变更单价申报表4A-12-2重大变更单价申报表4A-14材料价格调整申报表4A-15工程计量表6A-16计量支付汇总表6A-17合同工程月计量申报表6A-18合同外工程月计量申报表6A-20索赔申报表4A-21复工申请4A-22-1一般设计变更报审表4A-22-2重大设计变更报审表4A-23事故报告单4A-24延长工期申报表4A-25交工报验单4A-26缺陷责任期终止工程报验单4A-27承包人申报表（通用）4A-28首件工程认可申请单3A-29环境保护监理通知回复单3A-30工程环保事故报告单3A-31环境保护监理检验申请单3A-32临时用地环境影响报告单3A-33取（弃）土场整治恢复报告单3A-34临时用地整治恢复报告单3A-35拌和场排放达标检验申请单3说明：1承包人发出的文件主送专业监理工程师。 2表中符号：-发件，-审查，-审批，-报备，-收件。监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注专业监理 工程师总监承包人B-1监理工程师通知（通用）或或4B-2合同外工程通知单4B-4设计变更通知4B-5工程检验认可书3B-6移交证书3工程总体交工验收后统一办理B-7缺陷责任期终止证书3B-8索赔审核书4B-9工程暂时停工指令3B-10复工指令3B-11监理指令单4B-13-1一般变更指令4B-13-2重大变更指令4B-14工程监理报告单4B-15工程计量表4B-16监理申报表2B-17环境保护监理通知单或或4B-18环境保护监理报告单或或4B-19现场指令4B-20工地指示4B-21服务费支付申请或3B-22设计意见反馈表4说明：1承包人发出的文件主送专业监理工程师。 2表中符号：-发件，-审查，-审批，-报备，-收件。二、承包人用表(代码A)目录1、 用表说明2、 实施性总体施工组织设计报审表 A-1-13、 分部分项工程施工组织设计报审表 A-1-24、 开工预付款支付申请表 A-25、 施工技术方案报审表 A-36、 施工放样报验单 A-47、 建筑材料报验单 A-58、 进场设备报验单 A-69、 分包申请 A-710、 工程开工申请单 A-811、 承包人每旬工作计划 A-912、 中间检验申请单A-1013、 工程报验单A-1114、 一般变更单价申报表A-12-115、 重大变更单价申报表A-12-216、 材料价格调整申报表A-1417、 工程计量申请表A-1518、 计量支付汇总表A-1619、 合同工程月计量申报表A-1720、 合同外工程月计量申报表A-1821、 索赔申报表A-2022、 复工申请A-2123、 一般设计变更报审表A-22-124、 重大设计变更报审表A-22-225、 事故报告单A-2326、 延长工期申报表A-2427、 竣工报验单A-2528、 缺陷责任期终止工程报验单A-2629、 承包人申报表(通用) A-2730、 首件工程认可申请表A-2831、 环境保护监理通知回复单A-2932、 工程环保事故报告单A-3033、 环境保护监理检验申请单A-3134、 临时用地环境影响报告单A-3235、 取（弃）土场整治恢复报告单A-3336、 临时用地整治恢复报告单A-3437、 拌和场排放达标检验申请单A-3538、 污水处理工程检验申请单A-36南京市浦口区延陵路工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 实施性总体施工组织设计报审表 A-1-1 致（总监理工程师） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批淮。 附件： 1、施工进度计划、CPM网络图条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 4、资金流动计划 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施 9、安全、环保措施 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分部分项工程施工组织设计报审表 A-1-2 致（总监理工程师） ： 现报上 工程的实施性施工组织设计及附件，请予审查和批淮。 附件：（相关计划、施工安排等） 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 开工预付款支付申请表 A-2 致(总监理工程师) ：我已向指挥部提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中填定的开工预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。附件：1、履约保函2、预付款保函3、合同协议书 承包人： 年 月 日 专业监理工程师意见： 经审核，同意支付开工预付款 元。 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 经审核，同意支付开工预付款 元。 总监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工技术方案报审表 A-3致(总监理工程师) :现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审批意见：同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工放样报验单 A-4致(测量监理工程师) ：根据合同要求，我们已经完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验附件：1、测量及放样资料2、导线点、水准点高程情况及一览表3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见：合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 建筑材料报验单 A-5 致（试验监理工程师) ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途(用在何工程或部位) 本批材料数量承包人的试验 试样来源 取样方式 试祥数量 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 致(承包人) ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合不符合合同技术规范要求，可以不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 进场设备报验单 A-6致(道路、结构监理工程师) ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 致(承包人) ：以上设备，经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （ 准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日 南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 分包申请 A-7 致(总监理工程师) ： 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。 承包人： 年 月 日 附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、 主要人员经历等资料 分包单位名称 分包人姓名项目号分包工程名 称单 位数量单价分包金额占合同价的%合 计 分包工程开工日期： 分包工程预计竣工日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单 A-8 致（总监理工程师/专业监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：施工组织设计报审表及附件 施工技术方案报审表及附件 施工放样报验单及附件 建筑材料报验单及附件 进场设备报验单及附件 分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见：总监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人每旬工作计划 A-9 致(专业监理工程师) ： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检 查试 验测 量 上述计划满足总的施工进度计划要求不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工不可按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间检验申请单 A-10 致(专业监理工程师) ： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目检验部位地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 承包人： 年 月 日 现场监理意见 附件：抽检资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 以上工作内容按合同要求抽检合格不合格，可以不可以继续进行施工。 专业监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程报验单 A-11 致(专业监理工程师) ：按合同和规定要求，已完成 ， 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料。 承包人： 年 月 日 查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注 附：查验资料 监理组检查员： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师意见 专业监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 一般变更单价申报表 A-12-1项目号项目名称单 位承包人申报单价驻地监理工程师审核单价总监理工程师审定单价南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 重大变更单价申报表 A-12-2项目号项目名称单 位承包人申报单价驻地监理工程师审核单价总监理工程师审定单价南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 材料价格调整申报表 A-14 致（总监理工程师） ： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。 承包人： 年 月 日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值(+、-)调整总额(+、-)1234 专业监理工程师审查意见： 年 月 日总监理工程师审查意见： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程计量表 A-15支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号 计量草图及几何尺寸： 计算式：现场监理工程师： 年 月 日计量单位工程数量计量监理工程师： 年 月 日承包人/承包人工地负责人 ： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 计量支付汇总表 A-16项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额(元)本页小计合 计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日南京市浦口区延陵路工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同工程