狼疮性肾炎ppt课件.ppt

泌尿系统疾病,狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）,掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断熟悉狼疮性肾炎的治疗原则了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗,概述,狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%85%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因,发病机制,免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制CIC沉积及原位免疫复合物形成，激活补体，造成炎细胞浸润凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤,循环免疫复合物沉积,1足突2基底膜3内皮细胞窗孔,原位免疫复合物形成,1足突2基底膜3内皮细胞窗孔,LN病理表现多种多样，WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型，2003年ISN及RPS又重新进行了修订,病理,进行性硬化型狼疮性肾炎，90肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变,型,膜型狼疮性肾炎，可以联合发生型或型，也可表现为进行性硬化,型,弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性,型,局灶硬化性肾炎,（C）型,活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎,（A/C）型,活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎,(A)型,局灶型,型,系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到,型,系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积,型,病理表现,病理分型,LN病理分型,左：型LN（肾小球基本正常，PASM,200)右：型LN（肾小球系膜细胞和基质轻度增生，PAS,200),左：型LN（肾小球局灶增生坏死，PASM,200)右：型LN（肾小球毛细血管内增生，PASM,200),型LN（左PASM,200；右PASM,200),型LN（PASM,100),临床表现,LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭,实验室和其他检查,尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值,动脉硬化小动脉透明变性,纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓,血管病变,间质纤维化肾小管萎缩,单个核细胞浸润肾小管坏死水肿,肾小管-间质病变,肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连,细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体,肾小球病变,慢性化病变,活动性病变,LN病理改变的活动性评价,诊断和鉴别诊断,在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为LNLN易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别,治疗,1、治疗原则2、免疫抑制治疗3、血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT）4、其他,（一）治疗原则,其治疗一般分以下3个阶段：诱导缓解，力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展,根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案,型LN仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素型LN选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松30mg40mg/d），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗型LN部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗,糖皮质激素泼尼松0.8mg1mg/(kgd)，晨顿服，或2mg/(kgd)隔日顿服，共8周。后每12周减5mg，至0.5mg/(kgd)时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg10mg每日或隔日维持，病情稳定后12年内撤减完毕LN临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次5001000mg静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时37d后重复，共13个疗程,（二）免疫抑制治疗,加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后环磷酰胺（CTX）常用2mg4mg/(kgd)，分23次口服，或0.2g，隔日静脉推注，累计剂量150mg/kg麦考酚酸酯（MMF）联合糖皮质激素用于LN有肾脏活动病变者，起始剂量1.5g/d，维持剂量0.751.0g/d，分两次空腹口服环孢素A（CsA）糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者，可联合CsA治疗。对缓解型LN的蛋白尿有确切疗效来氟米特（leflunomide），硫唑嘌呤（azathioprine），他克莫司（tacrolimus），雷公藤等也可用于LN的治疗,细胞毒药物,血浆置换（plasmaexchange,PE）免疫吸附（immunoadsorption,IAT）,（三）血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT）,重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用,大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg400mg/(kgd)，连续35次，1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394（abetimussodium)、氟达拉滨（fl