甲状腺围手术的护理查房PPT课件.ppt

甲状腺微小癌的临床处理-治疗OR观察？,病例,女，27岁，已婚。甲状腺B超示甲状腺结节半月余。7月余前自觉食欲亢进，查T3升高，口服他巴唑治疗，现FT3、FT4维持正常，TSH偏低。甲状腺B超示：甲状腺右叶内探及0.9*0.7cm低回声结节，内血流较丰富，边界不清晰，内见多个细点样强回声，初步诊断：甲状腺微小癌？手术？观察？,探讨内容,定义：依据WHO组织学分类，甲状腺微小癌（ThyroidMicrocarcinoma,TMC）指肿瘤直径10mm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌。,病理类型：绝大多数为乳头状癌，故又称甲状腺乳头状微小癌（PapillaryThyroidMicrocarcinoma，PTMCormPTC），约占甲状腺乳头状癌的30%左右。,临床特点：1.一般无自觉症状，可以颈部淋巴结肿大为首发2.原发病灶隐蔽，发展缓慢，淋巴转移早3.生存率高，病死率低4.与RAS基因、RET/PTC基因以及TRK基因序列重排及BRAFv600E基因突变相关检出手段：1.甲状腺B超2.尸体解剖3.伴随其他甲状腺疾病行甲状腺手术4.颈部非甲状腺手术偶然发现,1HayID,HutchinsonME,Gonzalez-LosadaT,etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma:astudyof900casesobservedina60-yearperiodJ.Surgery,2008,144(6):980-988.,甲状腺微小癌发病率逐年升高，引起临床重视,一项长达60年的甲状腺微小癌的随访研究提示，PTMC的发病率由最初10年（19451954年）的19%上升为最近10年（19952004年）的35%1。,发病率升高原因何在？,甲状腺微小癌检查与诊断方法,甲状腺超声特征：单发或多发，实性低回声，边缘毛糙，形态不规则，纵横比1，伴有微小钙化或颈部淋巴结肿大。B超引导下细针穿刺(UGFNA)对小于1cm的结节来说，ATA不推荐将FNA作常规检查。如发现有异常淋巴结，或伴有其他高危因素，如家族史、放射史、甲癌切除史等，应对其行FNA检查。对于临床不可触及的及位于甲状腺背面的结节可采用UGFNA。冰冻病理或术后病理最终确诊依据。同位素核素扫描对1cm结节假阴性率高，少用。,甲状腺微小癌B超声改变,超声引导下细针穿刺,J.PlzkJ.AstlG,etal.Currenttreatmentstrategiesforpapillarythyroidmicrocarcinoma.J.HNO201361:300305.,甲状腺乳头状微小癌超声及病理改变,探讨内容,甲状腺滤泡细胞癌变的分子机制,甲状腺乳头状癌发生过程,a,b,探讨内容,争论,外科手术术后碘消融甲状腺叶切除术（峡叶切除或不切除）次全甲状腺切除术甲状腺全切术微创治疗甲状腺针式微创术超声引导下射频消融无水酒精注射,定期监测甲状腺B超同时扫描颈部淋巴结定期复查甲功,积极治疗？,观察随访？,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,术式一：甲状腺单侧叶切除（LOBECTOMY）,ATA和NCCN指南123推荐：甲状腺腺叶切除术（一侧腺叶和峡部）的适应证包括：低危（低复发转移风险）单个结节直径1cm结节局限于腺体内无血管侵犯无头颈部放射史临床及影像学检查未见淋巴结侵犯,1AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009;19:11671214.2PaciniF,SchlumbergerM,DralleHetal.Europeanconsensusforthemanagementofpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomaofthefollicularepithelium.EuropeanJournalofEndocrinology2006;154:287803.3吴鸿伟,刘荫华.2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读J.浙江医学.2012(34):1405-1406.,甲状腺单侧叶切除有优势也有局限性,优势：减轻手术创伤减少周边组织器官损伤风险保留对侧甲状腺功能与甲状腺全切相比，不会增加远处转移率,局限性：与甲状腺全切术相比，患者承担同样的手术风险研究1发现与甲状腺全切术相比，单侧叶切除会增加甲状腺局部复发率（14%vs2%）及淋巴结转移率（19%vs6%）,1HayID,GrantCS,BergstralhEJetal.Unilateraltotallobectomy:isitsufficientsurgicaltreatmentforpatientswithAMESlow-riskpapillarythyroidcarcinoma?Surgery1998;124:958964.,改进方法1：偏侧叶切除术+预防性单侧中央区颈淋巴结清扫术优势：与单侧叶切除术相比，该方法可显著降低局部复发率。,1HyunSM,SongHY,KimSYetal.Impactofcombinedprophylacticunilateralcentralneckdissectionandhemithyroidectomyinpatientswithpapillarythyroidmicrocarcinoma.AnnalsofSurgicalOncology2011Aug12Epubaheadofprint.,术式二：甲状腺全切术（TOTALTHYROIDECTOMY）术后碘消融TSH抑制治疗,年龄15岁或45岁头颈部放射史已知远处转移双侧结节腺体外侵袭,结节直径4.0cm颈部淋巴结转移病理有侵袭性表现滤泡状癌,1.吴鸿伟,刘荫华.2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读J.浙江医学.2012(34):1405-1406.2FurioPacini.ThyroidmicrocarcinomaJ.ClinicalEndocrinology42(6):657664.2.吴鸿伟,刘荫华.2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读J.浙江医学.2012(34):1405-1406.,甲状腺全切术后局部及淋巴结5年及10年复发率均低,全切术后是否行颈部淋巴结清扫？,如果患者有存在淋巴结转移、年龄45岁、有远处转移以及肿瘤直径较大，提示预后差。无淋巴结转移的PTC患者14年生存率为82%，而有淋巴结转移者14年生存率仅为79%(P0.05)。对患者行中央区淋巴结清扫术（治疗性的或预防性的）可减少复发率。1,1AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009;19:11671214.,ATA指南推荐：（a）伴有颈部中央区及侧颈部淋巴结转移的患者应接受治疗性的甲状腺全切术并进行中央区淋巴结清扫（水平）。（b）颈部中央区淋巴结未受累的PTC患者可行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫。（c）对较小（T1、T2）、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC或大部分滤泡状癌患者可考虑只行甲状腺全切或近全切除术而不行预防性淋巴结清扫。,1AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009;19:11671214.,甲状腺术式选择-避免过度干预,选择手术治疗或扩大手术范围对远期生存率有多大影响？,研究表明：1.行甲状腺全切术或甲状腺部分切除后，PTMC远期生存率与普通人群生存率无明显差异。2.两种术式远期生存率差异无统计学意义。3.但两者与非手术患者相比，可提高生存率。1,1TracyS.WangPaoloGoffredo，etal.PapillaryThyroidMicrocarcinoma:AnOver-TreatedMalignancy?J.WorldJSurg(2014)38:22972303,甲状腺全切术后放射性碘消融（RAI）,推荐：对伴有淋巴结及远处转移或伴其他高危因素的PTMC不推荐：单病灶，直径1cm且没有其他高危因素；或多发病灶，但所有病灶直径均1cm且没有其他高危因素。应用争议大，目前缺乏系统的前瞻性临床对照研究，来确定术后RAI可有效提高低危PTMC患者的生存期并改善生活质量；,P0.001,近年来，调查发现，甲状腺全切后RAI使用率逐渐下降（P0.001）2,1AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009;19:11671214.2TracyS.WangPaoloGoffredo，etal.PapillaryThyroidMicrocarcinoma:AnOver-TreatedMalignancy?J.WorldJSurg(2014)38:22972303,术后RAI并不影响局部淋巴结复发率,一项来自美国SEER数据调查显示，对于甲状腺微小癌，甲状腺全切后RAI对局部复发率及远期生存率无显著影响1。,1TracyS.WangPaoloGoffredo，etal.PapillaryThyroidMicrocarcinoma:AnOver-TreatedMalignancy?J.WorldJSurg(2014)38:22972303,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。,甲状腺全切术后TSH抑制治疗,TSH抑制抑制疗法可以减少主要的临床不良事件的发生率,1AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009;19:11671214.,合理的PTMC初始治疗方案：,一.术前诊断为PTMC1.甲状腺全切术若为多中心性或有淋巴结转移，考虑术后放射性碘消融2.甲状腺侧叶切除预防性单侧中央区颈淋巴结清扫术二.非全切术术后诊断为PTMC1.无侵袭性因素：左甲状腺素替代治疗2.多中心性或有淋巴结转移：考虑全切术后放射性碘消融1,1FurioPacini.ThyroidmicrocarcinomaJ.ClinicalEndocrinology13:381387.,1FurioPacini.ThyroidmicrocarcinomaJ.ClinicalEndocrinology&Metabolism.26(2012)421429.,日本一项研究对910名PTMC患者进行40余年随访调查发现12：一、非手术PTMC患者淋巴结转移率低，肿瘤增长速度慢；二、推迟手术时间不影响肿瘤TNM分期；,观察-并非国际推荐的主要处理方式,长期观察的可能结局：1、带瘤生存，不影响生活质量2、定期复查甲状腺及颈部淋巴结B超，延迟手术时间3、非外科手术治疗4、远处转移至骨、肺等处，延误治疗时机亟需更大量临床资料来探究：不同侵袭力PTMC非手术治疗的临床预后有无区别；非手术治疗是否影响PTMC淋巴结转移及远处转移率；观察随访能否改善患者生活质量，减轻患者社会压力。,观点四：非手术疗法,一、超声引导下经皮激光消融（percutaneouslaserablation，PLA）原理：在超导成像系统的基础上，局部麻醉后将消融针穿透患者颈部皮肤，直接插到肿物内进行消融。,詹维伟,江珊.甲状腺微小乳头状癌的诊治现状J/CD.中华医学超声杂志:电子版,2014,11(5):361-365.,超声引导下PLA步骤,周伟，詹维伟等.超声引导下经皮激光消融治疗甲状腺微小乳头状癌（附3例报告）J.外科理论与实践，2014,19（2）131-135.,超声引导下PLA,优势：危险性小，适用于不能耐受手术者对正常甲状腺功能影响甚微局部并发症少，感染几率小缺陷：既往用于良性甲状腺结节治疗，在PTMC领域为新兴治疗方法，可