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文档简介
病案讨论,.,病例特点,患者,男,53岁;畏寒、发热(体温39以上)、尿频、尿急、尿痛、腰痛;双肾区叩痛,左侧明显;三天后出现血压下降(60/40mmHg),四肢湿冷,反应淡漠。,问题:,这是什么病?应该怎么处理?,发生在急诊(10月4日),诊断考虑泌尿系结石并感染;院前给予快速补液2000ml,包含平衡液及生理盐水;超声提示:左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水;联系泌外,建议紧急送入重症。,发生在重症(10月4日),T37.6,P121bpm,R22bpm,BP69/50mmhg,SPO297%右肺可闻及湿性啰音,双肾区均有叩痛,双手及双脚关节均有痛风石;有痛风病史及泌尿系结石手术史;,发生在重症(10月4日),pH7.43,pCO224mmHg,pO2107mmHg,K+3.5mmol/L,Na+137mmol/L,随机血糖5.5mmol/L;乳酸2.8mmol/L;PCT示:130ng/ml;血常规:WBC:33.65(109/L),NEU中:32.54(109/L),NEU%:96.70(%),发生在重症(10月4日),处理:液体复苏(低右、平衡液)血管活性药物应用(多巴胺)抗感染(头哌,左氧、奥硝唑)留培养泌外会诊对症处理,发生在重症(10月4日),诊断考虑:严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg,平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h,问题:早期有没有达到复苏目标?复苏液体有没有更好的选择?比方说白蛋白、羟乙基淀粉?应该用碳酸氢钠吗?缩血管药物应用有无更好的选择?比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素?,入院第二天,神志清楚,精神症状稍好转,无发热;持续多巴胺维持血压,血压105/40mmHg;入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛,活动后气短,无咳嗽。,入院第二天,WBC:38.20(109/L),NEU中:36.84(109/L),NEU%:96.50(%)。肝功能:TBIL:25.30(umol/L),AST:56.00(U/L),ALB:26.20(g/L);肾功能:CREA:193.50(umol/L),BUN:15.21(mmol/L),UA:606.00(umol/L),CO2cpm:14.80(mmol/l);心肌酶:CK:449.00(U/L)。凝血功能:PT:16.90(秒);查血糖:10.29(mmol/L);BNP560pg/ml。,入院第二天,胸部CT及泌尿系三维重建。,问题:马上造瘘引流?留培养规范吗?需要抗真菌及抗病毒治疗吗?肺部是意外发现,算违规检查吗?,入院第三天,多巴胺维持血压,逐步减量;WBC:26.95(109/L),NEU中:25.40(109/L),NEU%:94.20(%);左肾造瘘术引流,引流液培养;痛风发作加重;引流物培养:沙门氏菌属感染。,入院第四天,出现高热,体温40以上;WBC:23.65(109/L),NEU中:20.97(109/L),NEU%:88.70(%);四肢各关节红肿热痛,精神及饮食较差;引流管通畅,引流液为脓性。,入院第四天,双氯芬酸钠及地塞米松10mg;PPI应用;监测血糖;调整抗生素(泰能+莫西沙星+奥硝唑)。,问题:,抗生素应该调整吗?该病人的血糖管理?糖皮质激素是用还是不用?H2受体拮抗剂还是PPI?,入院第六天,1基本停用血管活性药物;2加用抗痛风药物(秋水仙碱);3引流液清亮;4WBC:37.0(109/L),NEUT%:95.4(%);,入院第七天,血象继续上升WBC:48.18(109/L),NEUT%:93.10(%);C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养:金黄色葡萄球菌;气促、呼吸困难,平卧位加重,无咳嗽、咳痰。,入院第七天,复查CT,入院第七天,1调整抗生素(泰能+万古霉素);2停秋水仙碱,改用依托考昔;3加强支持治疗。,入院第九天(10月12日),1肺部症状加重,不能平卧;2痛风症状加重;3血象稍好转WBC:32.02(109/L),NEUT%:89.00(%);,肺部CT,问题:,血象再升高的原因?沙门or金葡?它从哪来?为什么是它?下一步怎么办?,入院第九天(10月12日),转武大人民医院重症医学科;继续应用泰能+万古霉素;抗霉菌治疗;加强支持治疗;支持目前诊断。,三天后,转呼吸内科病房;B超提示双侧胸腔渗出液较多,给予胸穿:胸穿后呼吸困难加重。,问题:,1为什么呼吸困难加重?2若是气胸怎么办?3若是感染加重,关于MASA我们还有什么药物选择?,.,后续治疗,1胸片提示:气胸;2胸腔闭式引流;3抗菌治疗一周后降阶梯;4半月后出院;5院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。,还有很多问题,该病诊断
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