（参考课件）SWI.ppt

经肛全直肠系膜切除术（TransanaltotalmesorectalexcisionTaTME）,1,腹腔镜TME手术的肿瘤根治效果（腹腔镜手术3年局部复发率、无病存活率、总存活率）与开放手术相似。BonjerHJ,DeijenCL,AbisGA.ArandomizedtrialoflaparoscopiclaparoscopicvesusopensurgeryforrectalcancerJ.NEnglJMed,2015,372(14):1324-1332.,直肠肿瘤的手术方式,2,3,Currentstatusoftrans-analtotalmesorectalexcision(TaTME)followingtheSecondInternationalConsensusConferencepublishedinColorectalDiseasethink:Thechallengeofoperatinginthedeeppelvisisconfirmedbyresultsofarecentrandomizedcontrolledtrialshowinga10%positivecircumferentialradialmarginrateinlaparoscopicandopenTMEandinparticularaconcerning22%positivecircumferentialradialmarginrateinthelowerrectumintheopenarmofthetrial1.Furthermore,theneedformultiplefiringsoflinearstaplingdevicesinlowrectaldivisionhasbeenassociatedwithanincreaseinthesurgicalmorbidityoftheprocedure2.1vanderPasMHGM,HaglindE,CuestaMA,FurstA,LacyAM,HopWCJ.BonjerHJLaparoscopicversusopensurgeryforrectalcancer(COLORII):short-termoutcomesofarandomised,phase3trial.LancetOncol2013;14:2108.2ItoM,SugitoM,KobayashiA,NishizawaY,TsunodaY,SaitoN.Relationshipbetweenmultiplenumbersofstaplerfiringsduringrectaldivisionandanastomoticleakageafterlaparoscopicrectalresection.IntJColorectalDis2008;23:7037.,4,经自然腔道手术NOTES,腹腔镜技术平台,全直肠系膜切除原则,经肛全直肠系膜切除术（TaTME）,经肛门直肠内拖出术TATA,腹腔镜辅助TaTME,完全TaTME,5,Tatme适应证,Trans-analtotalmesorectalexcision(TaTME)followingtheSecondInternationalConsensusConference：Rectalcancerinclude:(i)malegender(ii)rectalcancerlessthan12cmfromtheanalverge,includingverylowcancers,(iii)narrowand/ordeeppelvis,(iv)visceralobesityand/orobesitywithbodymassindex(BMI)30kg/m2,(v)prostatichypertrophy,(vi)tumourdiameter4cm,(vii)distortedtissueplanesduetoneoadjuvantradiotherapy,and(viii)impalpable,lowprimarytumourrequiringaccurateplacementofthedistalresectionmargin.,直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见1aM对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，可能提高手术质量和降低副损伤，具有一定的应用前景2.aM实施初期建议选择适当病例，如术前分期小于或等于3期、肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者。3临床开展aM手术前须经专业培训，建议在有腹腔镜直肠癌手术和经肛门手术经验的中心开展；有条件的中心可先进行动物实验或尸体实验。4实施aM手术需进行必要的术前评估，如：MI、超声等，并经M讨论。5根据各个中心的操作经验，aM手术可以采用M或M平台进行。6完全aM可行，但是技术难度相对较大，学习曲线较长；腹腔镜辅助的aM可发挥经腹和经肛各自优势，学习曲线相对短，可能更易推广。7aM开展过程中尤其需注意骶前出血、尿道损伤和盆神经损伤等相关并发症。8aM手术是否行保护性造口，可依据患者术中情况和术者经验选择。9aM手术目前尚处起步阶段，仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据为其安全性、有效性和适应证选择等提供循证医学证据。,6,TaTME操作平台经肛门微创手术（M）平台商品化的经肛门单孔通道和经肛门内镜显微手术（M）平台的直肠镜,注：（a）；（）；（）；（）M平台的直肠镜,7,TEM与TAMIS平台的比较,经肛门全直肠系膜切除手术（aM）时，经肛门微创手术（M）平台与经肛门内镜显微手术（M）平台相比，操作角度大237,8,TaTME手术步骤,9,TATME与腹腔镜辅助TME比较,肛门脱出避免腹部切口，杜绝切口感染、切口疝及肿瘤切口种植转移等并发症，减少因多次钉合而出现吻合口并发症，直视下可加固缝合吻合口,10,Heald认为tatme的最大优势之一是解决了既往TME术中对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的盆腔神经副损伤。HealdRJ.Anewsolutiontosomeoldproblems:transanalTMEJ.TechColoproctol，2013，17(3):257-258.,taTME术中直肠前壁游离（黑色箭头示前壁Denovilliers筋膜游离层面）,taTME术中直肠中下段系膜侧后壁游离（黑色箭头示通向直肠和肛门内扩约肌的下腹下神经丛后支）,11,TransanalTATA/TME:acase-matchedstudyoftaTMEversuslaparoscopicTMEsurgeryforrectalcancer,Table1Patientdemographics,12,TransanalTATA/TME:acase-matchedstudyoftaTMEversuslaparoscopicTMEsurgeryforrectalcancer,13,TransanalTATA/TME:acase-matchedstudyoftaTMEversuslaparoscopicTMEsurgeryforrectalcancer,14,Conclusions：Wedemonstratednodifferencesinperioperative/postoperativeoutcomesorpathologicTMEoutcomesoftransanalorbottoms-upTMEcomparedtostandardlaparoscopicTME.TaTMEisapromisingprogressiveapproachtoNOTESanddeservesadditionalevaluation.,15,Transanaltotalmesorectalexcision:surgicaltechniquedescriptionandoutcomes,16,Conclusions：Transanaltotalmesorectalexcis