（参考课件）癫痫的麻醉.ppt

癫痫病人的麻醉,1,癫痫并非手术禁忌证，当患有其它疾患需手术治疗时，应给予适当的麻醉。,2,癫痫病人非癫痫手术的麻醉,3,（一）术前评估,长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促），长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长，副作用增加。在选用麻醉药时需要注意。（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。（3）可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生肝小叶中心性坏死。,4,（一）术前评估,（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。,5,（二）麻醉前准备,癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物。抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及其用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。,6,（二）麻醉前准备,为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱，以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌等不良反应。,7,（三）麻醉方法选择,由于病人无法自主癫痫发作，以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者。某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。,8,（四）麻醉注意事项,1全身麻醉麻醉诱导宜采用静脉诱导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。麻醉维持可采用异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉。易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，若如与安定、巴比妥或冬眠药复合使用，其使用指征可适当放宽。肌松药以去极化肌松药为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松药剂量宜加大。我们的研究表明抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用的时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，对非去极化肌松药影响就越大。,9,所以对围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药。术后患者恢复进食后要及早恢复平时的抗癫痫治疗。,10,2区域性麻醉选择局麻、椎管内麻醉或其它神经阻滞麻醉时，要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻。,11,癫痫手术的麻醉,12,随着神经外科手术、影像学及麻醉学科的发展，癫痫外科治疗方法成为治疗难治性癫痫的重要手段。,13,术前评估同于非癫痫灶切除术的癫痫病人。术前抗癫痫药物原则上必需停用，由于EEG会受药物的影响，尤其是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，影响术中对病灶部位的判断。对癫痫发作频繁者也应逐渐停药，避免突然停药导致癫痫持续状态，如果手术当天有癫痫发作，应使手术延期。,14,癫痫病人行手术治疗时，术中常需行脑电图监测，通过对棘波出现频率和波幅变化的观察来确定癫痫源灶、指导切除范围及判断手术效果。麻醉的重要原则为要求所使用麻醉药及方法既不抑制病理性棘波，又不诱发非病理性的棘波样异常波。为了避免颅骨和头皮对脑电信号的衰减，术中常放置硬脑膜外或大脑皮层电极，监测脑电图的变化。,15,癫痫手术治疗首选全身麻醉。安定类、巴比妥类药物对癫痫波有明显的抑制作用，不宜用于癫痫患者。丙泊酚在小剂量时可诱发广泛的棘波，在大剂量时抑制棘波，但由于其作用时间较短，常用于麻醉诱导。临床常用的诱导方法为芬太尼2g/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg静脉快速诱导气管插管。,16,恩氟烷不但强化致癫灶的病理性电活动，而且可诱发非病变部位的棘波，在临床上较难区分哪些是病理性的或非病理性的，所以癫痫病人不宜使用恩氟烷麻醉。异氟烷和七氟烷在吸入浓度合适时对病理性影响较小。动物实验证实，异氟烷具有抗惊厥作用，但对于脑灰质化脓性损害者无效，在动物中未见诱发癫痫。在人类异氟烷可用于控制癫痫持续状态，偶有特异性体质者在用异氟烷麻醉时表现出癫痫倾向。,17,癫痫病人采用异氟烷维持麻